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사건의 개요
신청인은 1993년 8월 13일 자녀를 피보험자로 하여 암보험에 가입했으며, 약관에 따라 암수술 1회당 240만원의 수술급여금을 지급받을 수 있습니다.
피보험자는 2003년 백혈병 진단 후 중심정맥관 삽입술을 시행받고 암수술급여금을 지급받았습니다. 이후 2011년 급성 림프모구성 백혈병 재발로 항암 치료를 받으며 중심정맥관 삽입술(3회) 및 요추천자 항암제 주입술(2회)을 추가로 시행했습니다.
그러나 피신청인은 이를 수술로 인정하지 않고 암수술급여금 지급을 거절하여 분쟁이 발생했습니다.
당사자의 주장
1, 신청인(피보험자 가족)의 주장
피보험자는 항암제를 투여하고 척수강 내 항암 치료를 위해 중심정맥관 삽입술 및 요추천자 주입술을 시행받았으며, 이는 암치료를 직접 목적으로 한 수술에 해당합니다. 약관에서 수술의 정의를 제한하지 않았으므로 암수술급여금 지급을 거부하는 것은 부당합니다.
2. 피신청인(우정사업본부장)의 주장
중심정맥관 삽입술과 요추천자 주입술은 외과적 수술이 아니라 항암 치료를 보조하기 위한 시술로, 암수술급여금 지급 대상이 아닙니다. 수술은 일반적으로 신체 일부를 째거나 도려내어 병을 낫게 하는 외과적 치료방법에 해당합니다.
위원회의 판단
금융감독원 보험분쟁조정위원회는 약관 해석, 의학적 자문, 판례 등을 근거로 다음과 같이 판단했습니다.
1. 수술의 정의와 약관 해석
보험 약관에서 수술의 정의를 제한하거나 면책 조항(흡인, 천자 등)을 두고 있지 않으며, 작성자 불이익의 원칙에 따라 모호한 약관은 계약자에게 유리하게 해석해야 합니다. 수술은 의사가 기구를 사용해 생체에 절개·조작을 가하여 질병 치료를 목적으로 하는 의료행위로 정의됩니다.
2. 중심정맥관 삽입술과 요추천자 주입술의 성격
중심정맥관 삽입술: 항암제를 투여하기 위해 피부를 절개하고 도관을 삽입하는 외과적 치료방법으로, 암 치료의 필수적 과정입니다. 요추천자 항암제 주입술: 척수강 내로 항암제를 투여하는 유일한 방법으로, 암 치료를 직접 목적으로 하는 필수적 시술입니다.
3. 의학적 자문 및 판례 검토
의학적 자문에 따르면, 두 시술 모두 고농도의 항암제 투여 및 척수강 내 암 전이 방지를 위한 치료적 목적으로 시행됩니다. 대법원 및 금융분쟁조정위원회의 일관된 판례에서도, 암 치료 목적의 중심정맥관 삽입술은 암수술로 인정되었습니다(대법원 2010다28208).
4. 피신청인의 기존 사례
피신청인은 이전에 동일한 중심정맥관 삽입술에 대해 암수술급여금을 지급한 사례가 있으며, 동일 약관을 다르게 해석할 근거가 없습니다.
결 론
중심정맥관 삽입술 및 요추천자 항암제 주입술은 암 치료를 직접 목적으로 한 외과적 치료로서, 약관상 암수술급여금 지급 대상에 해당합니다. 피신청인은 신청인에게 총 1200만원(240만원 × 5회)의 수술급여금을 지급할 책임이 있습니다.
- 중심정맥관 삽입술 (Central Venous Catheter Insertion) : 항암제와 같은 고농도의 약물을 직접 혈관으로 투여하기 위해 피부를 절개하여 중심정맥에 도관을 삽입하는 시술입니다.
- 요추천자 주입술 (Intrathecal Chemotherapy) : 긴 주사바늘을 사용해 척수강 내로 항암제를 주입하는 시술로, 척수 및 뇌로의 암 전이를 예방하거나 치료하기 위한 목적입니다.
- 작성자 불이익의 원칙 : 약관의 해석이 애매할 경우, 이를 작성한 보험사에게 불리하게, 계약자에게 유리하게 해석해야 한다는 원칙입니다.
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