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사건의 개요
신청인(1954년생)은 2000년 10월 27일 22시 40분경 음주 상태에서 넘어지는 사고를 당해 ○○대학교병원에서 두개골 골절, 뇌경막상혈종, 뇌좌상 등의 진단을 받고 수술을 받았습니다.
이후 2001년 6월 15일 해당 병원에서 중추신경계의 기질적 질환으로 인해 후유장해 4급에 해당한다는 진단을 받았고, 같은 해 7월 26일에는 뇌출혈 후유증으로 인한 좌측 상지 마비로 3급 장해에 해당한다는 신체장애진단서를 발급받았습니다.
당사자의 주장
1, 신청인(피보험자 가족)의 주장
- 사고로 인해 두개골 골절 및 뇌출혈이 발생하였으며, 이로 인한 후유증으로 왼쪽 팔을 사용할 수 없는 상태(3급 장해)가 되었음.
- 보험사는 4급 장해로만 인정하였으나, 팔을 완전 사용하지 못하는 상태는 3급 장해에 해당하므로 정당한 보험금이 지급되어야 함.
2. 피신청인(우정사업본부장)의 주장
- ○○대학교병원에서 4급 장해진단을 받아 해당 보험금을 지급함.
- 이후 같은 병원에서 팔 마비로 인한 3급 장해진단서를 발급하였으나, 약관상 중추신경계 손상으로 인한 장해는 1급, 2급, 4급만 존재하며 3급은 적용할 수 없음.
위원회의 판단
분쟁조정위원회는 표준약관을 근거로 다음과 같은 판단을 내렸습니다:
1. 약관상 3급 장해 규정:
- "한 팔을 완전 영구히 사용하지 못하게 된 경우"는 3급 장해에 해당.
- 중추신경계 손상으로 인한 경우라고 하여 3급 장해 적용을 제외한다는 규정은 없음.
2. 장해등급 적용의 형평성:
- 한 팔의 기능을 상실한 경우 3급으로 인정하면서, 중추신경계 손상으로 인해 팔을 사용할 수 없는 경우 4급으로 인정하는 것은 형평성에 맞지 않음.
3. 최상위 장해등급 적용:
- 장해 발생 부위가 중추신경계로 동일하므로, 최상위 등급(3급) 하나만 적용하는 것이 타당.
- 따라서 신청인의 주장을 받아들여 3급 장해를 인정하고, 피신청인은 이미 지급한 4급 장해 보험금과 3급 장해 보험금의 차액을 추가 지급해야 한다고 결정하였습니다.
결 론
중추신경계 장해로 인해 한쪽 팔이 완전 마비된 경우, 보험약관상 3급 장해에 해당함이 타당합니다. 따라서 피신청인은 기 지급한 4급 장해 보험금과 3급 장해 보험금의 차액을 추가로 지급해야 합니다.
참고 : 용어정리
- 중추신경계(Central Nervous System, CNS) : 뇌와 척수로 구성된 신경계로, 신체의 운동, 감각, 사고 및 생명 유지 기능을 조절합니다. 중추신경계 손상은 신체 마비, 언어 장애, 인지 장애 등을 초래할 수 있습니다.
- 후유장해(Residual Disability) : 사고나 질병으로 인해 신체 기능이 영구적으로 손상되어 정상적인 생활이 어려운 상태를 의미합니다. 후유장해의 정도에 따라 보험금 지급이 달라질 수 있습니다.
- 장해등급(Disability Rating) : 신체적 장애의 정도에 따라 보험사가 정한 등급으로 구분됩니다. 일반적으로 1급(가장 심각)에서 14급(경미한 장해)까지 존재하며, 보험약관마다 기준이 다를 수 있습니다.
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