분쟁조정_한 팔의 운동기능을 완전히 잃은 장해상태에 해당하는지 여부

 

 

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본 사건은 신청인의 우측 팔이 교통사고로 인해 운동 기능을 완전히 상실했는지, 그리고 이에 따라 보험약관상 장해 2급이 적용될 수 있는지에 대한 분쟁입니다. 조정위원회는 신청인의 손목관절은 완전강직 상태지만, 어깨관절과 팔꿈치관절은 일부 운동이 가능하므로, 한 팔의 운동기능을 완전히 상실했다고 보기 어렵다고 판단하였습니다. 따라서 보험사가 장해 4급을 적용하여 보험금을 지급하는 것이 타당하며, 신청인의 장해 2급 적용 요구는 기각되었습니다.

[금융감독원 보험분쟁조정위원회 조정번호: 제2007-25호 (2007. 4. 24.)]

 

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 사건의 개요  

 

신청인은 2005년 6월 26일 교통사고로 인해 우측 상완골 골절 및 요골신경 손상을 입었습니다. 이후 여러 병원에서 진단을 받았으며, 2006년 10월 27일 후유장해 진단에서 우측 상지 전체의 기능이 완전히 상실된 상태로 평가되었습니다. 이에 신청인은 보험약관상 장해 2급(한 팔 및 한 다리를 완전 영구히 사용하지 못하게 되었을 때)에 해당한다며 보험금을 청구하였습니다.

 

그러나 보험사는 신청인의 어깨관절과 팔꿈치관절이 완전 강직이 아니라 일부 운동이 가능하므로, 장해 4급(한 팔의 3대 관절 중 1관절을 완전히 사용하지 못하는 경우)에 해당한다며 지급 금액을 조정하였습니다.

 

 

 당사자의 주장

 

1, 신청인(피보험자 가족)의 주장

• 사고로 인해 우측 팔의 3대 관절이 강직되었으며, 사실상 팔을 사용할 수 없는 상태이므로, 장해 2급에 해당하는 보험금을 지급해야 함.

 

2. 피신청인(우정사업본부장)의 주장

• 신청인의 손목관절은 완전 강직 상태지만, 어깨관절과 팔꿈치관절은 일부 운동이 가능하므로, 장해 2급이 아닌 장해 4급에 해당함.

 

 

 

 위원회의 판단

 

신청인의 상태가 보험약관상 "한 팔을 완전히 사용할 수 없는 상태"에 해당하는지, 또는 "한 팔의 3대 관절 중 1관절을 완전히 사용할 수 없는 상태"에 해당하는지가 본 사건의 핵심 쟁점입니다.

 

1. 보험약관 규정

• 장해 2급: "한 팔 및 한 다리를 완전히 사용할 수 없을 때"
• 장해 3급: "한 팔 또는 한 다리의 3대 관절 중 2관절을 완전히 사용할 수 없을 때"
• 장해 4급: "한 팔의 3대 관절 중 1관절을 완전히 사용할 수 없을 때"

 

2. 의료 소견 분석

• 정형외과 진료기록 및 후유장해 진단서에 따르면, 신청인의 손목관절은 완전강직 상태이지만, 어깨관절과 팔꿈치관절은 일부 운동이 가능한 것으로 나타남.
• 의료 자문 결과에서도 손목관절과 손가락관절은 완전강직 상태지만, 어깨 및 팔꿈치는 완전 강직이 아닌 불완전 강직 상태로 확인됨.

 

3. 운동 기능 상실 여부 판단

• 보험약관에서는 한 팔의 운동기능을 완전히 잃은 경우, 팔의 3대 관절이 완전 강직 상태여야 함.
• 신청인의 경우 손목관절은 완전강직 상태이지만, 어깨와 팔꿈치 관절이 일부 움직일 수 있으므로, 한 팔의 기능을 완전히 상실했다고 보기 어려움.

 

 

 

 결  론

 

본 사건에서 신청인은 우측 손목관절이 완전 강직되었으나, 어깨관절과 팔꿈치관절은 일부 운동이 가능한 상태입니다. 보험약관상 "한 팔을 완전히 사용할 수 없는 상태"는 팔의 3대 관절이 모두 완전 강직이어야 인정됩니다. 따라서 신청인의 상태는 "한 팔의 3대 관절 중 1관절을 완전히 사용할 수 없는 경우(장해 4급)"에 해당하며, 보험사의 판단이 타당합니다.

 

따라서 신청인의 장해 2급 보험금 청구는 기각되며, 피신청인이 지급한 장해 4급 보험금은 적절한 것으로 인정됩니다.

 

참고 : 용어정리

• 복합부위통증증후군 (CRPS, Complex Regional Pain Syndrome) : 복합부위통증증후군(CRPS)은 신경 손상 후 발생하는 만성적인 신경병증성 통증으로, 통증, 부종, 피부변화, 운동 제한 등을 유발합니다. 본 사건에서는 CRPS 2형으로 진단되었습니다.
• 관절 강직 (Joint Contracture) : 관절이 굳어 움직이지 않는 상태를 말합니다. 완전강직(ankylosis)은 관절이 완전히 움직이지 않는 상태이며, 불완전강직(partial contracture)은 약간의 운동이 가능한 상태를 의미합니다.
• 장해등급 분류표 : 보험 약관에서 신체 장해를 평가하는 기준으로, 장해의 정도에 따라 등급을 나누는 표입니다. 2급, 3급, 4급 등으로 구분되며, 해당 장해가 보험금 지급 기준에 부합하는지 판단하는 데 사용됩니다.

 

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