사이버나이프 수술, 3회 시행 시 수술자금 지급 여부는? 분쟁조정사례 분석

 

 

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이 사건은 폐암 진단을 받은 신청인이 사이버나이프 수술을 3회에 걸쳐 나누어 받았으나, 보험사는 이를 1회의 수술로 인정하여 수술자금을 지급한 것에 대한 분쟁입니다. 신청인은 3회 수술에 대해 각각 수술자금을 지급해야 한다고 주장한 반면, 피신청인은 1회의 수술로 인정해야 한다고 주장했습니다.

[ 금융감독원보험분쟁조정위원회 조정번호: 제2006-44호 (2006. 7. 25.) ]

 

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 사건의 개요  

 

신청인(○○씨)은 2005년 9월 16일, 서울특별시 ○○병원에서 폐암 진단을 받고, 2005년 9월 23일 항암치료를 위해 케모포트 삽입술을 받았습니다. 이후 폐암이 경추 4번으로 전이되었고, 2006년 3월 8일부터 3회에 걸쳐 사이버나이프 수술을 받았습니다. 수술은 척수를 보호하기 위해 나누어 시행된 것으로, 총 1천만원의 병원비가 발생했습니다.

 

신청인은 3회의 수술에 대해 각각 수술자금을 지급해야 한다고 주장했으나, 보험사는 이를 1회의 수술로만 인정하고 650만원을 지급하였습니다. 이에 대한 적정성을 두고 분쟁이 발생했습니다.

 

 

 당사자의 주장

 

1, 신청인(피보험자 가족)의 주장

신청인은 보험계약의 암보장특약 약관에 따르면 수술 1회마다 수술자금을 지급한다고 명시되어 있음에도 불구하고, 3회 나누어 시행된 사이버나이프 수술에 대해 1회의 수술자금만 지급한 것은 부당하다고 주장하였습니다.

 

2. 피신청인(우정사업본부장)의 주장

피신청인(보험사)은 사이버나이프 수술이 1회의 수술을 척수 보호를 위해 3회로 나누어 시행된 것에 대해, 이를 1회의 수술로 간주하여 수술자금을 1회분만 지급하는 것이 타당하다고 주장하였습니다. 이 주장은 담당 의사의 진료소견서를 근거로 하여, 1회 수술이 3회로 분할된 것에 대한 인정은 불가능하다는 입장이었습니다.

 

 

 

 위원회의 판단

 

위원회는 본 건에서 3회에 걸쳐 시행된 사이버나이프 수술을 1회 수술로 간주할 수 없다고 판단하였습니다.

 

1. 약관 규정 분석:

보험약관에 따르면, "암 치료를 직접 목적으로 하는 수술에 대해서 수술자금을 지급한다"고 명시되어 있으며, 동일 병소에 대해 여러 차례 수술이 나누어 시행된 경우, 별도로 "1회의 수술"로 인정한다고 명시된 규정은 없었습니다. 또한 약관은 고객 보호의 측면에서 불명확한 내용이 있으면 보험자에게 불리하게 해석해야 한다는 법적 원칙이 적용됩니다.

 

2. 사이버나이프 수술의 특성:

사이버나이프 수술은 종양 부위에 방사선을 집중 조사하여 부작용 없이 종양을 제거하는 기술로, 1회 수술로 모든 치료가 완료될 수 없으며, 환자의 상태에 따라 2회 또는 3회에 걸쳐 시행될 수 있습니다. 본 건 신청인의 경우, 척수 손상의 위험을 피하기 위해 3회로 나누어 수술을 시행한 것으로, 의사의 판단에 따라 나누어 수술을 진행한 점을 고려해야 합니다.

 

3. 법적 해석:

약관 해석의 일반 원칙에 따라, 약관이 명시적으로 "1회 수술로 인정"한다고 규정한 경우가 아니면, 의사가 불가피하게 여러 번 나누어 수술을 시행한 경우에는 각 수술을 별도로 인정해야 한다는 판단을 내렸습니다. 또한, 사이버나이프 수술은 최신 기술로, 나누어 수술이 의료적 필요에 의해 이루어진 만큼, 각각의 수술을 인정하는 것이 타당하다고 보았습니다.

 

 

 

 결  론

 

위원회는 사이버나이프 수술이 3회에 걸쳐 시행된 경우, 이를 1회의 수술로 인정할 수 없다고 결론지었습니다. 따라서 보험사는 각각의 수술에 대해 수술자금을 지급할 책임이 있다고 판단하였습니다. 이는 보험약관 해석에서 의사의 판단에 따른 불가피한 수술 분할을 인정하는 것이 타당하다는 원칙을 확인한 사례로, 향후 유사한 분쟁에서 중요한 기준이 될 것입니다.

 

[참고 : 용어정리]

• 사이버나이프 수술 : 방사선 기반의 첨단 수술 기법으로, 종양에 방사선을 집중하여 부작용 없이 종양을 제거하는 최신 기술.
• 수술자금 : 수술을 받은 경우 보험에서 지급하는 치료비용.
• 암보장특약 : 암 진단 후 치료를 위한 보험금을 지급하는 특약.
• 약관 해석 원칙 : 약관 내용이 불명확하거나 의심스러운 경우, 고객 보호를 위해 보험사에게 불리하게 해석하는 원칙.

 

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