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사건의 개요
신청인은 2011년 1월 8일 ○○병원에서 경추추간판탈출증 치료를 위해 경막외신경감압(성형)술을 받았습니다. 이후 수술급여금을 청구하였으나, 피신청인(보험사)은 2종 수술이 아닌 1종 수술로 판단하여 50만 원만 지급하였습니다.
이에 신청인께서는 해당 시술이 신경관혈수술에 해당한다고 주장하며, 정당한 수술급여금 지급을 요청하는 분쟁조정을 신청하였습니다.
당사자의 주장
1, 신청인의 주장
신청인은 ○○병원에서 시행받은 ‘경막외신경감압(성형)술’이 약관에 명시된 ‘신경관혈수술’(57번)에 해당한다고 보았습니다. 특히 해당 시술이 기존 수술을 대신할 수 있는 의학계에서 인정받은 첨단 치료기법이며, 동일 부위에 시행된 치료이므로 약관에 따라 2종 수술로 보아야 한다고 주장하였습니다.
2. 피신청인의 주장
피신청인 측은 이 시술이 꼬리뼈 부위에 특수 카테터를 삽입하고 약물을 주입하는 비관혈적 시술로, 절개나 생체조직 절단이 포함되지 않기 때문에 ‘신경관혈수술’이 아닌, 1종 수술에 해당하는 87번 항목에 해당된다고 주장하였습니다.
위원회의 판단
본 건의 핵심 쟁점은 ‘경막외신경감압(성형)술’이 보험약관 수술분류표상 2종 수술인 ‘신경관혈수술’에 해당하는지 여부입니다.
해당 보험약관에서는 “수술”을 기구를 사용하여 생체에 절단, 적제 등의 조작을 가하는 치료 행위로 정의하고 있으며, 흡인, 천자, 적제, 신경차단 등은 수술에서 제외하고 있습니다. 또한 기존 수술을 대신할 수 있는 완치율이 높은 첨단 의료기법의 경우에는 동일 부위 수술로 본다는 예외 규정도 함께 명시되어 있습니다.
위원회 판단 근거
첫째, ○○병원의 홈페이지 설명에 따르면, 경막외신경감압(성형)술은 비수술 치료를 원하는 환자를 위해 약물을 주입하여 염증이나 유착을 제거하는 시술로 설명되어 있습니다. 2mm 크기의 카테터를 통해 고농도 식염수 등을 주입하는 방식으로, 관혈적 수술이 아닌 주사 시술로 분류된다는 점을 고려하였습니다.
둘째, 금융분쟁조정위원회의 전문위원 자문에 따르면, 경막외신경감압술은 디스크 탈출, 유착 또는 협착이 의심되는 부위에 꼬리뼈나 척추뼈 사이를 통해 특수관(Racz 카테터 등)을 삽입한 후 약물을 주입하는 시술로 설명됩니다.
반면, ‘신경관혈수술’ 중 감압술은 피부 절개, 근육층 박리, 병변 제거 등의 수술 행위가 포함되며, 이는 경막외신경감압술과는 치료 목적이나 방식이 전혀 다르다고 판단되었습니다.
결국, 위원회는 경막외신경감압술을 약관에서 정한 2종 수술인 신경관혈수술로 보기는 어렵고, 카테터를 이용한 약물 주입 시술로서 1종 수술(87번 항목)에 해당된다고 판단하였습니다.
결 론
따라서 본 건에 대해 보험사가 경막외신경감압술을 2종 수술로 인정하지 않고, 1종 수술급여금 50만 원만을 지급한 것은 약관에 위배되지 않는 적절한 조치라고 판단됩니다. 이 사례는 의료기술이 다양화되는 가운데, 비수술적 시술이 반드시 보험 약관상 ‘수술’로 인정되지 않을 수 있다는 점을 명확히 보여줍니다.
수술급여금을 청구하실 때에는 시술의 실질적인 내용과 보험약관상의 정의가 부합하는지를 반드시 확인하여야 합니다.
- 경막외신경감압(성형)술 : 디스크 탈출이나 척추관 협착 등에 의한 통증을 완화하기 위해, 꼬리뼈나 척추 사이로 특수한 카테터를 삽입해 약물을 주입하는 시술입니다. 절개 없이 진행되는 비수술적 치료법으로, 일반적으로 관혈적 수술로 보지 않습니다.
- 신경관혈수술(감압술) : 척추나 신경 부위의 병변을 제거하기 위해 피부 절개, 근육 박리, 병변 제거 등의 수술 행위가 포함된 관혈적 수술입니다.
- 수술분류표 : 보험금 지급 기준에 따라 수술을 1종, 2종, 3종으로 구분한 표로, 수술의 종류에 따라 급여금 금액이 달라집니다.
