분쟁조정_무지외반증 내고정물 제거술도 수술비 지급 대상인가 ?

 

 

★

무지외반증 치료 후 시행된 내고정물 제거술이 ‘질병의 치료를 직접적인 목적으로 한 수술’에 해당하는지가 쟁점이 된 사안으로, 금융분쟁조정위원회는 이를 치료의 연속이자 마무리 과정으로 판단하였습니다. 이에 따라 보험사는 수술비 지급 책임이 있다는 판단이 내려졌습니다.

[금융감독원 분쟁조정위원회 : 제2016-5호 (2016.5.24)]

 

---

 

 사건의 개요  

 

신청인은 2008년 2월 12일, 피신청인과 본인을 계약자 겸 피보험자로 하여 〇〇보험계약(16대질병수술비 200만 원, 여성만성질병수술비 50만 원)을 체결하였습니다.

 

이후 2015년 7월 9일, 무지외반증 진단을 받고 내고정물 삽입을 포함한 수술을 받았으며, 약 2개월 후인 2015년 9월 7일에는 삽입된 내고정물을 제거하는 2차 수술을 추가로 시행하였습니다.

 

신청인은 해당 2차 수술에 대하여 보험금 지급을 청구하였으나, 피신청인은 이를 거절하였고, 이에 따라 분쟁조정을 신청하였습니다.

 

 

 당사자의 주장

 

1, 신청인의 주장

신청인은 무지외반증 치료를 위한 수술 과정에서 삽입된 내고정물을 제거한 것으로, 이는 치료의 연속적인 목적에 따라 시행된 수술임에도 불구하고, 보험사가 이를 치료를 직접적인 목적으로 한 수술로 보지 않고 보험금 지급을 거절한 것은 부당하다고 주장하였습니다.

 

2. 피신청인의 주장

피신청인은 보험약관에 따라 수술비는 질병의 치료를 직접적인 목적으로 한 수술에 한하여 지급된다고 명시되어 있으며, 내고정물 제거술은 치료가 완료된 후 불필요해진 고정물을 단순히 제거하는 부차적 수술에 불과하므로 보험금 지급 대상이 아니라는 입장을 보였습니다.

 

 

 

 위원회의 판단

 

본 사안의 핵심은 내고정물 제거술이 무지외반증 치료를 직접적인 목적으로 한 수술에 해당하는지 여부에 있습니다.

 

보험약관의 관련 조항

• 여성만성질병수술비 담보 특별약관에서는 “치료를 직접적인 목적으로 수술을 받은 경우”에 한하여 수술비를 지급한다고 규정하고 있으며,
• 무지외반증은 관절장애(M20~M25)로서 해당 특별약관에 포함되는 질병에 해당합니다. 또한 16대질병수술비 담보 특별약관 역시 동일한 기준으로 지급 조건을 정하고 있습니다.

 

쟁점에 대한 검토

무지외반증은 엄지발가락이 안쪽으로 휘는 변형으로, 통증 및 관절기능 저하를 유발하는 질병이다. 수술은 일반적으로
① 돌출된 뼈 제거,
② 휘어진 뼈를 절단 후 재정렬하는 골절술,
③ 내고정물을 사용한 고정,
④ 연부조직 재건 등의 과정을 포함한다.

 

이때 삽입되는 내고정물은 일정 시간이 지난 후 제거하는 것이 원칙이며, 내고정물을 제거하지 않을 경우 통증, 자극 증상 등이 발생할 수 있어 치료가 완료되었다고 보기 어렵습니다.

 

분쟁조정위원회의 판단

• “최초 수술이 내고정물 제거를 전제로 시행되는 수술이라면, 해당 제거술은 치료의 일환으로 해석하는 것이 타당하다”는 의견과 함께,
• “내고정물이 잔존할 경우 통증 유발, 일상생활 불편 등의 문제가 발생하므로 제거는 치료의 필수 과정으로 간주할 수 있다”는 판단이 제시되었습니다.

 

결국 내고정물 제거술은 단순한 보조적 시술이 아닌, 치료의 마무리를 위한 의학적으로 필수적인 수술로 보아야 한다는 결론이 도출되었다.

 

 

 

 결  론

 

본 사안은 단순한 내고정물 제거가 아닌, 무지외반증 치료의 필수적이고 직접적인 과정으로서의 수술 여부가 쟁점이 되었으며, 분쟁조정위원회는 이를 질병 치료 목적의 수술로 인정하였습니다. 따라서 피신청인은 약관에 따라 해당 수술에 대한 수술비를 지급할 책임이 있다고 판단됩니다.

 

이 사례에서는 내고정물 제거술에 대해 의료적 연속성과 치료 목적을 중시하여 지급 결정을 내렸지만, 최근 대법원(대법원 2022. 1. 27. 선고 2021다286338 판결)은 약관 해석과 제거술의 독립적 성격에 무게를 두어 지급 불가 판결을 내렸습니다.

 

이처럼 보험금 지급 여부는 “의료적 필요성”에 대한 객관적 입증과 약관의 구체적 해석에 따라 달라질 수 있습니다.

 

따라서 보험금 청구 시에는 다음과 같은 자료 준비가 중요합니다.

• 초기 수술 기록에 제거 계획이 명시된 문서
• 의사의 소견서 (제거술의 필요성 언급 포함)
• 의학적 기준 및 관행에 근거한 전문가 의견

 

실무적으로는 분쟁 발생 가능성이 높아, 사전 보험약관 확인 및 의학적 소명 자료 확보가 필수적입니다.

 

[참고 : 용어정리]

• 무지외반증 (Hallux Valgus) : 엄지발가락이 바깥쪽으로 휘는 족부 질환으로, 제1중족골과 제1지골 사이의 각도가 증가하면서 통증과 변형을 유발하는 질병이다. 보행장애를 초래할 수 있어 수술적 치료가 필요하다.
• 내고정물 제거술 : 골절이나 교정 수술 후 뼈를 고정하기 위해 삽입된 금속류(핀, 나사 등)를 일정 시기가 지난 후 제거하는 수술을 말한다. 고정물이 통증이나 염증을 유발할 수 있으므로, 제거는 치료의 일환으로 간주된다.
• 질병의 치료를 직접적인 목적으로 한 수술 : 보험약관상 보험금 지급 대상이 되는 수술의 기준으로, 치료를 위한 목적성이 명확히 수반되어야 하며 단순 미용 목적, 편의 목적, 보조적 시술은 포함되지 않는다.
• 대법원 2022. 1. 27. 선고 2021다286338 판결 : 내고정물 제거술의 진단코드(Z47)를 추적치료로 보고, 이는 보험약관상 보장 대상이 아니라고 판단했습니다. 또한 제거술이 의학적으로 반드시 필요한 경우가 아니며, 초기 수술과는 별개의 독립된 의료행위로 간주했습니다.

 

---

 

친구등록 후 전문사정사와 카카오톡으로 상담하세요

---

 

 

교통사고로 보상금액이 궁금하다면..

 

체크플러스 이용 방법