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사건의 개요
신청인은 2010년 5월 19일, 본인을 계약자 및 피보험자로 하여 피신청인과 실손의료비 보험 계약을 체결했습니다. 이후 2015년 6월 4일, 수면무호흡증 치료를 위해 고주파 설근부 축소술 및 편도전적출술을 시행받고 당일 퇴원했습니다.
같은 날, 수술 후 치료 목적으로 하악전방유도장치(Mandibular Advancement Device)를 구입하였고, 이 비용을 실손의료비로 청구했습니다. 그러나 보험사는 해당 장치가 보조기로 분류되며, 입원제비용에도 해당하지 않는다며 지급을 거절했고, 신청인은 이에 대해 분쟁조정을 신청했습니다.
당사자의 주장
1, 신청인의 주장
입원 기간 중 의사의 처방에 따라 구입한 의료기기로, 이는 입원제비용 중 ‘재료대’로 봐야 한다며 실손의료비 보장을 주장했습니다.
2. 피신청인의 주장
하악전방유도장치는 퇴원 후 가정에서 착용하는 장치로, 입원 치료를 위한 재료로 보기 어려우며, 약관상 ‘보조기 등 진료재료의 구입비’는 보상하지 않는다고 명시돼 있으므로 보험금 지급 의무가 없다고 주장했습니다.
위원회의 판단
조정위원회는 다음과 같은 사유를 근거로 하악전방유도장치 구입비용은 실손의료비 보장 대상이 아니며, 보조기에 해당한다고 판단했습니다.
1. 입원 치료용 재료로 보기 어려움
입원 당일 수술 후 곧바로 퇴원했고, 장치는 퇴원 후 사용을 전제로 구입된 것이며, 단순히 입원 중 청구되었다는 사실만으로 입원제비용으로 보기 어렵습니다.
2. ‘입원제비용’의 정의와 불일치
약관상 입원제비용은 진찰료, 처치료, 검사료, 재료대 등 입원 치료에 직접적으로 사용되는 비용이어야 하나, 이 장치는 퇴원 후 사용 목적이 명확합니다.
3. 보조기에 해당
하악전방유도장치는 환자가 구강 내에 착용하며 자체 탈부착이 가능하고, 수면 시 사용되는 재택용 의료기기이며, 금융감독원 의료자문 결과에서도 ‘보조기’로 보는 것이 타당하다는 의견이 제시됩니다.
4. 관련 판례의 존재
의정부지방법원 2015나51839, 51846판결에서도 동일한 장치가 입원제비용에 해당하지 않는다는 판단이 내려졌습니다.
결 론
이 사례는 실손보험 청구 시 ‘입원제비용’과 ‘보조기’의 구분이 매우 중요함을 보여주는 사례입니다. 의료장비가 입원 중 처방되었다고 해도, 실제 사용 목적이 퇴원 후라면 보상 제외될 수 있습니다. 특히, 자체 탈부착이 가능하고, 일상생활에서 사용하는 장치는 ‘보조기’로 분류될 수 있으므로, 사전에 약관 확인과 의사 소견 확보가 필수입니다.
- 하악전방유도장치 (Mandibular Advancement Device) : 수면무호흡증 및 코골이 치료를 위해 하악을 전방으로 유도하여 기도를 넓히는 구강 내 장치. 환자 개인의 치아 구조에 맞춰 제작되며, 주로 수면 중 착용함.
- 보조기 (Orthosis) : 손상된 신체 부위를 고정하거나 보호하기 위해 사용하는 장비. 탈부착이 가능하며, 치료 보조 또는 재활 목적의 장비로, 실손보험 약관에서 보상 제외되는 경우가 많음.
- 입원제비용 : 입원 중 발생한 검사료, 처치료, 재료대 등 입원 치료와 직접 관련된 부대비용을 의미함. 입원 목적과 시점, 사용 여부에 따라 보장 여부가 달라짐.
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