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사건의 개요
신청인은 2010. 9. 10. ‘무배당 ○○보험’에 가입했고, 해당 보험은 2077년까지 장기계약으로 실손의료비를 보장하는 구조입니다.
2017. 5. 19. 신청인은 보훈병원에서 감기 및 가슴통증으로 통원치료를 받았고, 국가유공자 배우자로서 의료비의 60%를 국가보훈처로부터 감면받았습니다. 병원에서는 총 291,300원의 의료비가 발생했으며, 이 중 174,780원을 국가에서 지원하였고 신청인은 나머지 116,520원을 부담했습니다.
신청인은 291,300원을 기준으로 실손보험금 250,000원을 청구하였으나, 피신청인(보험사)은 실제 납부액인 116,520원을 기준으로 보험금을 산정해 101,520원만 지급하였습니다.
이로 인해 발생한 분쟁금액은 148,480원입니다.
당사자의 주장
1, 신청인의 주장
약관상 보험금 산정 기준은 국민건강보험법 및 의료급여법에 따른 본인부담금과 비급여의 합계액이며, 의료비 지원금은 법령상 보상 범위가 아닌 개인적 사정에 따라 발생한 것으로 약관상 공제 근거가 없다고 주장하였습니다. 의료비 지원금을 공제할 경우, 사실상 국가의 지원금이 보험사의 이익으로 귀속되는 결과가 되므로 부당하다는 입장입니다.
2. 피신청인의 주장
실손보험은 원칙적으로 개인이 실제로 부담한 의료비를 보전하기 위한 보험이며, 2012년 개정 표준약관에는 '본인이 실제로 부담한 금액'이라는 문구가 명시되어 있어, 의료비 지원금은 공제되어야 한다고 주장합니다. 실손보상원칙에 어긋나게 보험금을 초과 지급하는 것은 이중 보상에 해당한다고 강조합니다.
위원회의 판단
위원회는 다음과 같이 판단하였습니다.
1. 약관 해석 기준에 따른 판단
- 이 사건 약관은 국민건강보험법 및 의료급여법에 따라 정해지는 ‘본인부담금 + 비급여’ 합계액을 기준으로 보험금을 산정하도록 명시되어 있습니다.
- 의료비 지원금은 국민건강보험 또는 의료급여에 따른 금액이 아닌, 별도 법령(국가유공자법 등)에 따라 감면된 것이므로 약관상 공제 항목이 아닙니다.
2. 표준약관 개정 적용 여부
- 피신청인은 2012.12.28. 개정된 표준약관을 근거로 들었으나, 본 사건 보험은 그 이전(2010년)에 체결된 계약으로 개정 약관이 소급 적용되지 않음이 명백합니다.
- 보험계약 갱신이 있었더라도 약관 적용 기준은 ‘제도적 약관 변경’이 있을 때만 변경 가능하며, 본 사건은 해당하지 않습니다.
3. ‘실제로 부담한 금액’ 해석의 쟁점
- ‘본인부담금 + 비급여’ 합계액이 곧 보험금 산정의 기준이며, 이를 ‘병원에 실제 납부한 금액’으로 해석할 근거는 부족합니다.
- 의료비 지원금은 약관상 보상하는 항목에서 명시적으로 제외된 것도 아니며, 이를 기준으로 보험금을 공제한다면 공제 범위가 불분명해지고 약관 해석에 혼란을 초래할 수 있습니다.
4. 실손보상원칙과 상해·질병보험의 법적 성질
- 해당 보험은 상해·질병보험으로 인보험에 해당하며, 손해보험의 실손보상원칙이 엄격히 적용되는 것이 아니라, 약관에서 정한 방식대로 보험금을 산정하는 것이 원칙입니다.
- 정액급부로 지급되는 의료비 지원금은 실손보상원칙의 대상이 아니라는 해석도 가능합니다.
결 론
이 사건 보험계약은 본인부담금과 비급여의 합계액을 기준으로 보험금을 산정하도록 약정되어 있습니다. 따라서 국가유공자 의료비 지원금은 공제 대상이 아니며, 해당 금액을 공제한 피신청인의 보험금 산정은 부당합니다. 피신청인은 의료비 지원금 공제 전의 의료비(291,300원)를 기준으로 실손의료보험금 250,000원을 지급할 책임이 있습니다.
- 실손의료보험 : 실제 지출한 의료비 중 일정 금액을 보상하는 보험. 본인부담금, 비급여 항목 등이 주요 대상.
- 의료비 지원금 : 국가 또는 공공기관에서 법령에 따라 특정 대상에게 지원하는 진료비. 실손보험 약관에서 별도로 정한 경우를 제외하고는 공제되지 않음.
- 보훈병원 : 국가유공자 및 그 가족에게 감면 진료를 제공하는 지정 병원.
- 공상군경 : 국가유공자 중 군·경찰·소방공무원으로 공무수행 중 상이를 입은 자.
- 비급여 : 건강보험의 적용을 받지 않는 항목으로 환자가 전액 부담.
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