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사건의 개요
신청인의 모친은 신청인을 피보험자로 하여 피신청인 보험사와 무배당 통합보험 실손의료비보장특약에 가입했습니다. 이후 신청인은 2015년 11월 6일, ‘여성형 유방증(N62)’ 진단을 받고 1일간 입원한 후, 양측 유선절제술 및 상처봉합술을 받았습니다.
주치의는 해당 수술에 대해 “치료 목적 100%”라는 소견을 남겼습니다. 그러나 보험사는 “외모개선 목적의 유방축소술에 해당하므로 약관상 보상하지 않는다”고 주장하며 실손의료비 지급을 거절, 이에 신청인은 분쟁조정을 신청했습니다.
당사자의 주장
1, 신청인의 주장
본인은 ‘여성형 유방증’이라는 질병 진단을 받고 수술을 받았으며, 이는 비정상 유선조직을 치료하기 위한 목적이므로 실손의료비 지급이 정당하다고 주장했습니다.
2. 피신청인의 주장
신청인이 받은 수술은 보험약관 제4조 제3항 제8호에 명시된 ‘외모개선 목적의 유방축소술’에 해당되므로, 보상 대상이 아니다고 주장했습니다.
위원회의 판단
위원회는 다음과 같은 사유로 신청인의 수술은 외모개선 목적이 아닌 치료 목적의 수술로 보아야 한다고 판단했습니다.
1. 여성형 유방증은 명백한 의학적 질병
- 남성에게 여성처럼 유방이 발달하는 질병으로, 호르몬 불균형이나 종양 등이 원인이며, 장기화될 경우 수술적 치료가 필요합니다.
- 고환암, 뇌하수체 종양 등 중대한 질병의 초기 징후일 수 있어, 단순 미용 목적과는 성격이 다릅니다.
2. 건강보험 비급여라는 이유만으로 외모개선 목적이라 볼 수 없음
- 건강보험심사평가원의 결정은 단지 ‘비급여에 해당’된다는 것일 뿐, 외모개선 목적이라고 특정하지 않았습니다.
3. 시술 형태와 병원 진료소견도 치료 목적임을 뒷받침
- 지방흡입 없이 유선절제술만 시행되었고, 초음파 비절개 유선융해술이 비급여였기 때문에 비급여로 청구되었을 뿐입니다.
- 진료확인서에서도 해당 수술은 의학적 치료로서 필요성이 있었다고 명시돼 있습니다.
4. 금융감독원 의료자문 결과
- 신청인의 체형과 검사 결과, 비정상 유방조직이 확인되었으며, 유방암 가능성 및 심리적 피해 우려등으로 인해 치료가 필요한 질병으로 보았고, 지방흡입 없이 진행된 점도 외모개선 목적과 거리가 있음을 증명합니다.
결 론
이 사건은 질병 치료 목적의 수술임에도 보험사가 외모개선으로 간주해 보상을 거절한 사례입니다. 결국 조정위원회는 치료 목적이 명확하다며 실손의료비 지급을 명령, 보험사가 책임을 져야 한다고 판단했습니다.
이 사례는 특히 실손보험 약관 해석과 의료 목적 판단에서 중요한 기준이 되며, 앞으로 여성형 유방증 등 의학적 필요성이 명확한 수술에 대해 보상 여부를 판단할 때 참고될 수 있는 사례라 할 수 있습니다.
- 실손의료비 보험 : 병원 진료나 입원 시 발생한 실제 의료비의 일부 또는 전부를 보장하는 보험. 단, 약관상 보상 제외 항목(예: 외모개선 목적 수술 등)은 지급되지 않음.
- 외모개선 목적 수술 : 보험약관에서 명시적으로 보상하지 않는 항목. 쌍꺼풀 수술, 코 성형, 유방확대/축소술 등이 일반적으로 포함되며, 의학적 필요성 없이 외형 개선을 위해 시행된 경우를 말함.
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