분쟁조정_허혈성심질환진단비, 갱신 후 다시 청구할 수 있을까 ?

 

 

★

신청인은 허혈성심질환진단비를 보장하는 갱신형 담보 보험에 가입하였으며, 2011년에 첫 번째 진단을 받고 보험금을 수령하였습니다. 이후 2015년에 보험계약이 갱신되었고, 2017년에 재진단을 받아 보험금을 청구하였으나, 보험사는 최초 1회만 지급된다고 주장하며 거부하였습니다. 분쟁조정위원회는 갱신형 담보의 경우, 갱신 후 최초로 진단된 허혈성심질환에 대해 다시 보험금을 지급할 책임이 있다고 판단하였습니다.

[ 금융감독원 분쟁조정위원회 조정결정서: 2017-18호 (2017.11.14) ]

 

---

 

 사건의 개요  

 

신청인은 2005년 7월 6일, 피신청인과 (무)〇〇보험을 체결하고, 허혈성심질환진단비A담보에 가입하였습니다. 이 담보는 갱신형과 비갱신형으로 나뉘어 있었으며, 각각 보험기간이 달랐습니다.

• 2011년 11월 4일: 피보험자는 불안정 협심증 진단을 받고 관상동맥 성형술 및 스탠트 삽입술을 시행받았고, 두 담보에서 각각 2천만 원씩 총 4천만 원의 보험금을 수령하였습니다.
• 2015년 7월 6일: 보장계약 자동갱신 특별약관에 따라 보험계약이 갱신되었습니다.
• 2017년 2월 2일: 피보험자는 불안정 협심증으로 다시 진단을 받고 관상동맥 성형술 및 스탠트 삽입술을 시행받았으며, 신청인은 보험금 4천만 원을 청구하였습니다.
• 그러나 보험사는 "최초 1회만 지급"이라는 약관 조항을 들어 지급을 거절하였고, 이에 분쟁조정이 신청되었습니다.

 

 

 당사자의 주장

 

1, 신청인의 주장

보험증권에는 허혈성심장질환진단: 15세 ~ 60세 1차 보장, 61세 ~ 80세까지 재보장으로 표기되어 있으며, 갱신 이후에도 보험료를 납입했으므로, 두 번째 진단에도 보험금을 지급해야 한다고 주장하였습니다.

 

2. 피신청인의 주장

보험사는 해당 표기는 계약 당시 보험설계사가 설명을 돕기 위해 출력한 자료일 뿐, 실제 보험증권에 기재된 내용이 아니라고 반박하였습니다. 또한, 허혈성심질환진단비 특별약관에는 1회만 지급하도록 명시되어 있으며, 2011년 진단으로 이미 보험금이 지급되었으므로 추가 지급 의무가 없다고 주장하였습니다.

 

 

 

 위원회의 판단

 

갱신형 담보의 두 번째 진단 시 보험금 지급 여부

 

1. 보험약관 해석

• 허혈성심질환진단비 특별약관에서는 최초 진단 시 1회만 보험금을 지급한다고 규정하고 있습니다.
• 다만, 갱신형 담보의 경우, 보험계약이 갱신되면 새로운 보험기간이 시작되므로, 그 기간 내에 최초로 진단된 허혈성심질환에 대해 다시 보험금 지급이 가능하다고 해석됩니다.

 

2. 갱신형 담보의 법적 성질

• 갱신형 담보의 갱신은 새로운 계약 체결로 간주되며, 2015년 갱신 후의 2017년 진단은 갱신된 계약의 최초 진단에 해당합니다.
• 따라서, 신청인은 2017년 재진단에 대해서도 보험금을 청구할 수 있는 권리가 인정된다고 판단하였습니다.

 

 

 

 결  론

 

갱신형 담보로 다시 설정된 보험기간 내에서 최초로 진단된 허혈성심질환에 해당하므로, 보험사는 보험금을 지급할 의무가 있다고 결정되었습니다. 신청인의 주장은 인정되었으며, 2017년 진단에 따른 보험금이 지급될 예정입니다.

 

[참고 : 용어정리]

• 허혈성심질환(I20~I25) : 심장 근육으로 가는 혈액 공급이 원활하지 않아 발생하는 질환입니다.
• 갱신형 담보 : 일정 기간 후 계약이 종료되지 않고, 동일 조건으로 자동으로 연장되는 보험 형태입니다.
• 관상동맥 성형술 : 좁아진 관상동맥을 넓혀주는 시술입니다.
• 스탠트 삽입술 : 혈관이 막히지 않도록 금속망을 삽입하는 시술입니다.

 

---

 

친구등록 후 전문사정사와 카카오톡으로 상담하세요

---

 

 

교통사고로 보상금액이 궁금하다면..

 

체크플러스 이용 방법