암 보험에 가입한 환자가 요양병원에 입원해서 대체요법으로 치료를 받았다면 보험금을 받을 수 없다.
『현재 대체요법에 따른 보험금 지급에 대한 대법원의 확립된 판례가 없어 1심판결이 엇갈리고있다. 따라서 이번 판결은 대체요법은 의학적으로 입증되지 않았기 때문에 '암 치료를 직접 목적으로 하는 행위'로 볼 수 없어 보험금을 지급하지 않아도 된다는 것으로 향후 대법원의 최종판단이 주목된다.』
사실관계
김씨의 아내인 손씨는 S보험회사와 암 치료를 직접 목적으로 입원했을 때 입원급여금을 지급하는 보험계약을 체결했다. 이후 직장암 판정을 받은 김씨는 요양병원에 입원해 헬릭소 등의 약물치료와 심리치료, 건강식이요법 등을 받았으나 보험회사가 이는 항암효과에 대해 임상시험을 거치지 못한 대체요법에 불과하다고 입원비를 지급하지 않자 소송을 내 1심에서 패소했다.
판결내용
서울고법 민사2부(재판장 박홍우 부장판사)는 판결문에서 김씨에게 투여됐던 헬릭소, 압노바 등 주사약은 암세포를 소멸시키거나 증식을 억제하는 기능을 한다고 의학적으로 입증되지 않는다"며 "헬릭소 등의 약물을 투여받고, 그 외에 건강식이요법, 심리치료, 면역요법 등에 따른 치료를 받은 것만으로는 암치료를 '직접'목적으로 한 치료를 받았다고 하기에 부족하다고 밝혔다.
또 약물을 주사받기 위해 요양병원에 반드시 입원할 필요가 있었다고 인정할 증거가 없다며 김씨가 입원한 것은 자신의 단순한 심리상태 등 주관적인 필요에 의한 것일 뿐 입원치료를 받아야 할 객관적인 상황에 있었던 것으로 보이지 않는다고 직장암으로 사망한 김모씨의 가족들인 손모씨 등이 요양병원에서 입원치료를 받았으므로 보험금을 지급하라며 S보험회사를 상대로 낸 암입원급여금등 청구소송 항소심(서울고등법원 2005나36023)에서 암 치료를 직접목적으로 하는 입원이라고 볼 수 없다며 원고 패소판결을 내렸다.
서울고등법원 2006. 12. 29. 선고 2005나36023 판결【암입원급여금등】: 확정
【판시사항】
요양병원 대체요법 치료는 암치료를 직접목적으로 한 입원으로 보기에 부족하다고 본 사례.
【판결요지】
망인이 이 사건 요양병원들에 입원한 것은 개인적 또는 주관적 필요에 의한 것일 뿐 망인이 입원치료를 받아야 할 객관적인 상황에 있었던 것으로 보이지는 않고 암치료를 직접목적으로 한 입원으로 보기에 부족하므로 이 사건 보험계약상 입원급여금의 지급대상으로 볼 수 없다.
【전문】
【원고,항소인】 망 A의 소송수계인 B 외 5인
【피고,피항소인】 S보험 주식회사 (소송대리인 변호사 임용수)
【제1심판결】 서울중앙지방법원 2005. 3. 25. 선고 2004가합50025 판결
【변론종결】 2006. 11. 3.
【주문】
1. 원고들의 항소와 당심에서 확장된 청구를 모두 기각한다.
2. 항소비용과 당심에서 청구의 확장으로 인한 소송비용은 모두 원고들의 부담으로 한다.
【청구취지 및 항소취지】
제1심 판결을 취소하고, 피고는 원고 B에게 11,446,153원, 원고 C, D, E, F, G에게 각 7,630,769원 및 위 각 금원에 대하여 이 사건 소장 부본 송달 다음 날부터 당심 판결 선고일까지는 연 5%, 그 다음 날부터 완제일까지는 연 20%의 각 비율에 의한 금원을 지급하라(원고들은 당심에 이르러 원금 청구부분을 확장하고, 지연손해금 청구부분을 감축하였다).
【이유】
1. 기초사실
다음의 사실은 당사자 사이에 다툼이 없거나, 갑 제1 내지 3, 6 내지 10, 15 내지 20, 22호증, 을 제1, 2호증의 각 기재와 제1심 법원의 대한의사협회장, J요양병원장, K요양병원장, 건강보험심사평가원장에 대한, 이 법원의 J요양병원장, K요양병원장에 대한 각 사실조회결과(다만, 제1심 법원의 K요양병원장, 이 법원의 J요양병원장, K요양병원장에 대한 각 사실조회결과 중 뒤에서 믿지 아니하는 부분 제외)에 변론 전체의 취지를 종합하여 이를 인정할 수 있다.
가. 보험계약의 체결
망 A(이하 '망인'이라고만 한다)의 처인 원고 B는 1991. 11. 4. 보험사업을 영위하는 피고와 사이에 망인을 피보험자로 정하여 보험기간을 1991. 11. 4.부터 2011. 11. 4.까지로 하되, 피보험자가 책임개시일(계약일로부터 그 날을 포함하여 3개월이 지난 날의 다음 날) 이후에 최초로 암의 진단을 확정받고 그 암의 치료를 직접목적으로 하여 4일 이상 계속 입원하였을 때 3일 초과 입원일수에 대하여 1일당 10만원을 입원급여금으로 지급하기로 하는 보험계약(이하 '이 사건 보험계약'이라고만 한다)을 체결하였다.
나. 망인에 대한 직장암 진단과 입원치료
(1) 망인은 피고의 책임개시일 후인 2003. 11.경 강북삼성병원에서 직장암 2기의 진단을 받고 2003. 11. 5.부터 2003. 12. 12.까지 강북삼성병원에 입원하여 있으면서 2003. 11. 11.경 좌측대장직장절제술을 받았다.
(2) 망인은 강북삼성병원에서 퇴원한 이후 아래 표 기재와 같이 입원치료를 받았던 바, ① 위 수술 및 그 회복과 치료를 위하여 위 '1. 나. (1)'항 및 아래 표 순번 제2, 4항 각 기재와 같이 강북삼성병원에 3차례 입원하였는데, 그 입원기간 동안 3차에 걸쳐 화학요법에 의한 항암치료를 받았고, 위 병원에서의 외래진료를 통한 처방전에 따라 약국에서 경구용 항암제{유에프티(UFT)}를 구입하여 이를 1일 3회씩 복용해 왔으며, ② J요양병원 입원기간 동안에는 헬릭소(Helixor)나 압노바(Abnoba) 주사를 통한 치료와 건강식이요법, 심리치료, 찜질 등의 치료를 받았고, K요양병원 입원기간 동안에는 1주에 3회씩 압노바 주사에 의한 치료와 면역요법, 식이요법, 운동요법, 행동요법 등의 치료를 받았는데, 위 각 요양병원 입원기간 중에도 위 각 요양병원 의사의 별도의 처방·지시 없이 강북삼성병원 의사의 처방에 따라 약국에서 구입한 유에프티를 1일 3회씩 복용하였다.
다. 암세포의 전이 및 망인의 사망
(1) 망인은 2005. 5. 16. 강북삼성병원에서 검진을 받던 중 암세포가 간으로 전이되었다는 소견에 따라 2005. 5. 30. 위 병원에 다시 입원하여 2005. 6. 2. 간우엽절제술을 받았다가, 2006. 4. 20. 암세포가 폐로도 전이되었고, 그 이후 치료를 계속받아 오던 중, 이 사건의 당심 소송계속 중인 2006. 10. 10. 사망하였다.
(2) 망인의 상속인으로는 처인 원고 B와 자녀인 원고 C, D, E, F, G가 있다.
2. 당사자들의 주장
가. 청구원인
원고들은 이 사건 청구원인으로서, 망인은 직장암 2기 판정을 받고 수술을 받았으나 그로 인한 빈혈과 배변장애가 있고 잔류미세암이 존재할 가능성이 높아 암의 증식을 억제하기 위한 치료를 받기 위하여 J요양병원과 K요양병원(이하 '이 사건 요양병원들'이라고만 한다)에 입원하여 치료를 받았는데, 망인이 이 사건 요양병원들에 입원한 것은 '암의 직접치료를 위한 입원'에 해당하므로, 피고는 망인에게 이 사건 보험계약에 따른 입원급여금으로서 입원기간 1일당 10만원의 비율에 의한 금원을 지급할 의무가 있음에도 불구하고 위 '1. 나. (2)'항 기재 표 중 순번 3, 5 내지 7항 기재 기간(다만, 원고들은 제7항의 경우 2005. 5. 15.까지만을 구하고 있고, 위 각 기간 동안의 입원일수 합계는 485일이다)동안의 입원급여금 합계 4,850만원을 지급하지 아니하였는바, 따라서 피고는 망인의 상속인인 원고들에게 각 그 상속지분에 따른 입원급여금을 지급할 의무가 있다고 주장한다.
나. 피고의 주장
이에 대하여 피고는, 이 사건 요양병원들에서의 망인에 대한 치료는 항암효과에 대하여 임상시험을 거치지 못하여 면역력 강화를 통한 대체요법에 불과한 압노바 등을 투여하는 것이므로, 이 사건 요양병원들에서의 입원을 이 사건 보험계약상 입원급여금의 지급대상으로서 '암 치료를 직접목적으로 하는 입원'으로 볼 수 없는 것이어서, 이 사건 보험계약상의 입원급여금 지급요건에 해당하지 아니한다는 이유로 원고들의 이 사건 청구에 응할 수 없다고 주장한다.
3. 판 단
가. 쟁점
위 각 주장에 의하면, 이 사건에 있어서의 쟁점은 ① 망인이 이 사건 요양병원들에서 치료받은 내용, 즉 망인에게 유에프티, 헬릭소, 압노바 등을 투여한 행위 및 망인에게 시행된 건강식이요법, 심리치료, 찜질, 면역요법, 운동요법, 행동요법 등이 이 사건 보험계약상의 입원급여금 지급요건인 암의 치료를 직접 목적으로 한 행위인지의 여부라 할 것이므로 이에 대하여 살피기로 하되, ② 이에 더하여 망인의 이 사건 요양병원들에의 입원이 암치료를 직접목적으로 한 입원인지와 관련하여 망인이 이 사건 요양병원들에 입원하게 된 경위에 대하여서도 살피기로 한다.
나. 인정되는 사실
다음의 사실은 갑 제12, 13호증, 을 제2호증의 각 기재와 제1심 법원의 대한의사협회장에 대한, 이 법원의 주식회사 한국아브노바 대표이사, 의료법인 삼성의료재단 강북삼성병원장에 대한 각 사실조회결과에 변론 전체의 취지를 종합하여 이를 인정할 수 있다.
(1) 유에프티, 헬릭소, 압노바의 효능
(가) 유에프티의 효능
유에프티는 인체내에 들어와 5-FU라는 물질로 변환되어 항암효과를 나타내는 것으로 투약시 설사, 구역질, 구강점막염 등의 부작용이 있는 약물이고, 정주용 항암제를 거부하거나 다른 질환이나 부작용 등으로 정주용 항암제를 사용하지 못하는 경우뿐만 아니라 암이 전이되거나 재발하지 않은 상태에서 재발방지의 목적으로 사용되며, 일반적으로 다른 문제가 없는 환자의 경우에는 입원의 필요없이 외래진료에 의한 처방에 의하여 복용된다.
(나) 헬릭소와 압노바 주사제의 효능
헬릭소와 압노바 주사제는 사과나무 등에 기생하는 겨우살이에서 항암작용 및 면역강화작용을 하는 미슬토 성분을 추출하여 제조된 것으로서 부작용 발생의 우려로 전문가에 의하여 주사제로 투여되어야 할 약물인데,
① 헬릭소와 압노바를 의약품으로 허가한 식품의약품안전청은 압노바의 효능·효과를 종양의 치료, 종양수술 후 재발의 예방 등으로 보고 있고,
② 2004. 9.경 영국에서 발표된 간암 환자에 대한 압노바 투여에 관한 임상실험결과(갑 제12호증)에 의하면, 간염환자에게 매주 1회씩 압노바를 피하주사한 경우 13.1%의 환자에서 완전관해현상(암의 모든 증상과 징후가 완전히 소실된 상태가 1개월 이상 지속되는 경우)이, 8.1%의 환자에서 부분관해현상(암의 크기가 50%미만으로 감소하거나 25%미만으로 증가한 것으로 1개월이상 지속되며 새로운 병변의 출현이 없는 경우)이 각 나타난 것으로 보고되었으며,
③ 1999.경 독일에서 발표된 결장직장암환자에 대한 헬릭소투여에 관한 임상실험결과(갑 제13호증)에 의하면, 1997. 1.경부터 1999. 7.경까지 종양내에 규칙적으로 헬릭소를 투여하면서 새로이 발생된 암세포를 수술요법에 의하여 제거한 결과 치료를 하지 않거나 다른 치료법을 사용하는 경우에 비하여 36개월 정도의 수명이 연장된다고 보고되었고,
④ 압노바의 제조회사인 주식회사 한국아브노바는 압노바가 면역세포에 영향을 주어 항종양면역능력을 증가시키는 기능을 하고 있다고 하고 있으나,
한편 ① 대한의사협회는, 압노바가 항암치료제로서의 효과가 있는지에 대하여 아직 정확한 임상연구를 통해서 연구된 바는 없고, 광범위한 암종이나 여러 상황에서 항암효과가 있다고 알려진 것은 아니며, 전이성 대장암에서 일반적인 항암치료와 압노바를 병용하여 치료하는 것이 기존의 항암치료만 시행한 것에 비해 더 치료효과가 좋은지 임상연구가 시행 중이라고 하고 있고,
② 위 갑 제12호증에 나타난 임상실험결과에 의하더라도, 39.1%의 환자에서 진행성현상(암의 크기가 25%이상 증가하거나 새로운 병변이 출현한 경우)이 나타나고, 39.1%의 환자는 조기에 사망하였다고 보고되었으며,
③ 위 갑 제13호증에 나타난 임상실험결과에 의하더라도, 위 임상실험은 1명의 환자를 대상으로 한 것이어서 향후 더많은 임상실험을 필요로 한다고 보고되었고,
④ 국립암센터는 망인에게 발병된 대장암에 효과적인 항암제로서는 5-플루러유러실(5-Fluorouracil), 이리노테칸(Irinotecan), 옥살리플라틴(Oxaliplatin), 카페시타빈(Capecitabine) 등이 국내에서 사용가능한 약이고, 더 이상의 신약은 아직 국내외에서 시험 중으로 치료목적으로 사용되지는 않는다고 하고 있다.
(2) 망인이 이 사건 요양병원들에 입원하게 된 경위
강북삼성병원에서 망인을 치료한 의사는, 망인이 1차 수술이후부터 암에 대한 공포와 재발에 대한 불안을 심하게 느껴 치료에 지장을 줄 정도였으며 보다 나은 치료효과를 기대하기 위해 주위환경이 안정된 곳에서 정상적인 생활과 치료에 전념할 수 있도록 요양시설의 이용을 필요로 하였다고 하고 있기는 하나,
한편 ① 망인을 치료한 J요양병원의 의사도, 망인의 자택(서울 은평구)이 위 요양병원(남양주시)에서 너무 원거리에 있고 망인에게 배변장애가 있어 통원치료가 어려운 상황이라고 하고,
② K요양병원도 강원 홍천군에 소재하고 있어 망인의 자택과 원거리에 있으며,
③ 강북삼성병원의 위 의사도, 주위환경이 안정된 곳에서 요양을 한 것이 치료의 필수조건은 아니지만 그가 망인으로부터 수술 이후 집안환경이 열악하고 불안감이 심해 편안한 마음으로 치료에 전념하기 위해 요양병원에 입원하였다는 말을 듣고, 망인에게 요양병원에서의 요양이 필요하였다는 판단을 하게 되었다고 하고 있다.
다. 판단
위 인정사실에 의하면, ① 망인에게 투여된 유에프티, 헬릭소, 압노바는 암세포를 괴사, 소멸시키거나 증식을 억제하는 기능을 한다는 점에 관하여 의학적으로 입증되어 있지 못하다고 할 것이어서, 망인이 유에프티, 헬릭소, 압노바 등의 약물을 투여받고, 그 외에 기존의 암치료요법이 아닌 건강식이요법, 심리치료, 찜질, 면역요법, 운동요법, 행동요법에 따른 치료를 받은 것만으로는 암치료를 '직접'목적으로 한 치료를 받았다고 하기에 부족하고(따라서, 헬릭소, 압노바 등의 투여가 암의 직접치료를 위한 것이라는 취지의 제1심 법원의 K요양병원장에 대한, 이 법원의 J요양병원장, K요양병원장에 대한 각 사실조회의 일부결과는 이를 선뜻 믿기 어렵다),
② 망인이 이 사건 요양병원들에서 헬릭소, 압노바 등의 약물을 주사받기 위해 이 사건 요양병원에 입원한 것이라 하여도, 위 각 약물의 주사를 위해 이 사건 요양병원들에의 입원이 반드시 필요하였다는 점을 인정할 아무런 증거가 없는 이 사건에 있어서, 망인이 이 사건 요양병원들에 입원한 것은 통원치료에 대한 불편함과 망인의 단순한 심리상태 등 망인의 개인적 또는 주관적인 필요에 의한 것일 뿐 망인이 입원치료를 받아야 할 객관적인 상황에 있었던 것으로 보이지는 아니하여, 이 사건 요양병원들에의 입원이 암치료를 '직접'목적으로 한 입원이라고 보기에 부족하다.
라. 소결론
따라서, 망인이 이 사건 요양병원들에 암치료를 직접목적으로 하여 입원하였다고 보기 어려운 이상, 이 점을 전제로 하는 원고들의 위 주장은 더 나아가 살펴 볼 필요 없이 이유 없다.
4. 결 론
그렇다면, 원고들의 이 사건 청구는 모두 이유 없어 이를 기각할 것인 바, 제1심 판결은 이와 결론을 같이 하여 정당하므로, 원고들의 항소와 당심에서 확장된 청구를 모두 기각하기로 하여, 주문과 같이 판결한다.
