의사의 퇴원권유 거부한 장기입원 환자도 실제 입원기간 만큼 보험금 지급해야한다

의사의 퇴원권유 거부한 장기입원 환자도 실제 입원기간 만큼 보험금 지급해야한다.

 

 

요지

 

의사의 퇴원 권유를 받아들이지 않고 장기간 입원한 환자에 대해서도 보험회사는 보험금을 지급해야 한다. 

이번 판결은 3차 진료기관인 종합병원의 장기 입원 환자가 의사의 퇴원 또는 1·2차 진료기관으로의 전원 진단에도 불구하고 계속 입원 치료를 받은 경우 사보험 만큼은 실제 입원 기간으로 계산해 보험금을 지급하라는 점에서 의미가 크다.

 

국민건강보험공단은 병원에서 특별한 진료가 아닌 반복되는 진료행위가 상당기간 지속되면 보험급여를 삭감하는 조치를 취하고 병원은 이에 따라 환자에게 퇴원 또는 1·2차 진료기관으로 전원을 권유하게 되는 것이 의료계의 현실이다.

 

사실관계

 

박씨는 2000년 8월 피보험자인 남편 최씨가‘주요 성인병’으로 진단확정되고 그 치료를 목적으로 입원할 경우 보험금을 지급받기로 하는 내용의‘무배당 가족사랑효보험계약’을 교보생명보험과 체결했다.

 

이후 2003년 3월 남편이 좌측소뇌반구 경색 등의 진단을 받고 같은해 8월11일까지 입원치료를 받아 보험금을 청구했지만 보험사가‘의사의 퇴원권유를 받기 전인 90일이 적정 입원기간’이라며 이에 해당하는 보험금 만을 지급하자 소송을 냈다.

 

판결내용

 

서울서부지법 민사1부(재판장 강재철 부장판사)는 판결문에서 보험계약 상‘입원’이란 실제로 입원한 기간이 아니라 자택 등에서 치료를 받기 곤란한 상황에서 병원에 입실해 치료를 받는 것으로 최씨가 의사로부터 퇴원권유를 받은 90일 이후의 입원에 대해 보험사는 보험금을 지급할 수 없다고 주장하지만 최씨의 상태는 의료기관에 입실해 의사의 관리 하에 치료에 전념할 필요성이 충분히 인정된다며 155일 동안 입원치료를 받은 원고에게 보험계약에 따라 건강생활비 및 입원비 합계 1,060만원을 지급할 의무가 있다고 밝혔다.

 

이어 남편 최씨의 담당의사 김모씨가 2003년 6월 외래방문치료 또는 1차 진료기관으로 전원을 권유하고 같은 해 8월에도 외래방문치료가 가능하다고 진단했지만, 6월에도 소뇌경색에 의한 증상이 완전히 치유되지 않아 사지 운동 마비 증상 등이 남아 있는 상태였고 퇴원하기 직전인 8월6일까지도 휠체어를 이용해 거동했다며 의사 김씨가 최씨에게 입원이 더 이상 필요없을 만큼 치료가 되었다는 취지에서 퇴원을 권유했다기 보다는 3차 진료기관에서 1차 진료기관으로 전원해 입원치료를 받을 것을 권유했던 것으로 봐야 한다고 주요 성인병에 대해 남편 최모씨를 피보험자로 보험계약을 한 박모씨가 교보생명보험(주)를 상대로 ‘남편이 좌측소뇌경색 진단을 받고 실제로 입원한 155일에 대한 보험금을 지급하라’며 낸 보험금 청구소송(서울서부지방법원 2006나2678) 항소심에서 원고 패소 판결을 내린 원심을 깨고 원고 승소판결을 내렸다.

 

재판부는 차도 없는 중환자의 경우 당장 병원에서 나가면 더 위중해 질 것이 뻔히 예상되는 상황인 만큼 국민건강보험공단에서는 의료급여를 삭감한다고 하더라도 사보험사가 그를 근거로 불필요한 입원이라며 보험금을 지급하지 않는 것은 무리라고 밝히고, 이어 국민건강보험공단도 국민전체의 균형된 의료혜택을 위해 기준을 갖고 정책을 시행하겠지만, 과잉 진료 여부에 따른 보험급여의 조정에 대한 공정한 관리와 이에 대한 검토가 필요할 것으로 보인다고 말했다.

 

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