환자가 직접 병원에 수술비를 지급한 뒤 보험회사로부터 환급받은 경우, 수술이 불필요한 것으로 밝혀졌어도 보험회사가 병원에 직접 수술비 반환을 청구할 수는 없다.
사실관계
A사와 자동차보험을 체결한 C씨는 2009년 7월 자가용을 타고 가다 교통사고를 당해 그 해 12월, B병원에서 경막외강감압신경성형술을 받고 수술비 500만원을 냈다. C씨는 이듬해 6월 A사에 수술비 500만원을 청구해 받았다. 같은 해 7월, A사는 C씨의 수술비에 대해 자동차보험 진료수가분쟁심의회에 심사청구를 했고 심의회는 "불필요한 수술이었으므로 B병원은 A사에 수술비 500만원과 심사비 50만원을 지급하라"는 결정을 내렸다.
판결내용
청주지법 민사1부(재판장 이영욱 부장판사)는 판결문에서 자동차손해배상 보장법상 보험회사는 의료기관으로부터 받은 진료비 청구가 부당하다고 생각할 때 분쟁심의회에 심사청구를 할 수 있는 것이라며 의료기관이 보험회사에 진료비를 청구하지 않고 교통사고 환자에게 직접 치료비를 청구해 받은 경우엔 심사청구 대상이 될 수 없다고 판단했다.
A사는 진료수가분쟁심의회의 심사결정을 근거로 B병원에 환자 C가 지급한 병원비를 돌려달라고 주장하지만, 환자가 직접 병원에 낸 수술비에 대해서는 보험사가 심의회에 심사청구를 할 수 없다며 심의회가 '환자 C 가 받은 수술은 불필요한 것' 이라고 판단했어도 심사 결정 자체가 유효하지 않은 이상 보험사가 병원에 수술비 반환청구를 할 수 없다고 A보험회사가 B병원을 상대로 "수술비를 돌려달라"며 낸 부당이득금반환청구 소송의 항소심(청주지방법원 2012나3693)에서 원고 일부승소 판결을 내린 원심을 깨고 원고 패소 판결을 내렸다.
청주지법, 2013.2.19. 선고 2012나3693, 판결 부당이득금 반환
【판시사항】
甲 보험회사와 乙이 승용차에 관한 자동차종합보험계약을 체결한 후 乙의 처 丙이 위 승용차를 운전하다가 교통사고로 상해를 입어 丁이 운영하는 병원에서 시술을 받고 직접 비용을 지불한 다음 甲 회사에게서 같은 금액을 지급받았는데, 甲 회사가 자동차보험 진료수가분쟁심의회에 심사청구를 하여 ‘丁은 甲 회사에 위 직불치료비를 반환하라’는 내용의 결정을 받은 사안에서, 위 심사결정은 심사대상의 적격을 갖추지 못하여 무효라고 한 사례
【판결요지】
甲 보험회사와 乙이 승용차에 관한 자동차종합보험계약을 체결한 후 乙의 처 丙이 위 승용차를 운전하다가 교통사고로 상해를 입어 丁이 운영하는 병원에서 경막외강감압신경성형술을 받고 직접 비용을 지불한 다음 甲 회사에게서 같은 금액을 지급받았는데, 甲 회사가 자동차보험 진료수가분쟁심의회(이하 ‘심의회’라 한다)에 심사청구를 하여 ‘丙에게 위 시술을 행할 만한 소견이 확인되지 않으므로 丁은 甲 회사에 직불치료비를 반환하라’는 내용의 결정을 받고 丁을 상대로 직불치료비의 지급을 구한 사안에서, 자동차손해배상 보장법의 규정을 종합하여 보면, 심의회에 대한 심사청구는 보험회사가 의료기관에게서 자동차보험진료수가 지급청구를 받은 경우에 할 수 있고, 의료기관이 보험회사에 자동차보험진료수가 지급청구를 하지 아니하고 교통사고 환자에게 직접 치료비를 청구하여 지급받은 경우는 심사청구의 대상이 될 수 없어, 위 심사결정은 심사대상의 적격을 갖추지 못하여 무효라는 이유로, 甲 회사의 청구를 기각한 사례.
피고는 원고에게 5,550,000원 및 이에 대하여 2011. 3. 24.부터 이 사건 소장 부본 송달일까지는 연 5%, 그 다음날부터 다 갚는 날까지는 연 20%의 각 비율에 의한 돈을 지급하라.
2. 항소취지
주문과 같다.
【이 유】
1. 기초 사실
다음의 사실은 당사자 사이에 다툼이 없거나, 갑 제1 내지 8호증(가지번호 포함)의 각 기재 또는 영상에 변론 전체의 취지를 종합하여 인정할 수 있다.
가. 원고는 2009. 1. 27.경
소외 1과 (차량 번호 생략) 캐피탈 승용차(이하 ‘이 사건 승용차’라 한다)에 관하여 기간 2009. 1. 27.부터 2010. 1. 27.까지로 된 자동차종합보험계약(이하 ‘이 사건 보험계약’이라 한다)을 체결한 보험자이다.
나. 소외 1의 처인 소외 2는 2009. 7. 10. 이 사건 승용차를 운전하여 가던 중 도로 우측의 도랑으로 추락하는 사고를 일으켜, 경추부, 흉·요추부 염좌 등의 상해를 입었다.
다. 소외 2는 2009. 11. 2.부터 2009. 12. 8.까지 사이에 피고가 운영하는 ○○마취통증의학과의원에서 입원 및 통원치료를 받았고, 원고는 피고에게 2009. 11. 2. 100만 원, 2009. 11. 10. 300만 원, 2009. 11. 17. 300만 원, 2009. 11. 24. 200만 원 등 합계 900만 원을 한도액으로 하여 소외 2의 치료비에 대한 자동차보험진료수가의 지급의사를 통지하였다.
라. 그런데 피고는 2009. 12. 7.부터 2009. 12. 8.까지 사이에 소외 2에 대하여 경추부 및 요추부의 경막외강감압신경성형술(이하 ‘이 사건 시술’이라 한다)을 시행한 후, 소외 2로부터 그 비용으로 500만 원(이하 ‘이 사건 직불치료비’라 한다)을 직접 지급받았다.
마. 소외 2는 2010. 6. 3. 원고에게 이 사건 보험계약에 따른 보험금으로 이 사건 직불치료비를 청구하였고, 원고는 2010. 6. 28. 소외 2에게 500만 원을 지급하였다.
바. 원고는 2010. 7. 22. 이 사건 직불치료비에 관하여 자동차보험 진료수가분쟁심의회(이하 ‘심의회’라 한다)에 심사청구를 하였고, 심의회는 2010. 12. 22. 소외 2에게 이 사건 시술을 시행할 만한 신경압박 및 유착의 소견이 확인되지 않는다는 등의 이유로 피고는 원고에게 이 사건 직불치료비 500만 원을 반환하고 심사수수료 55만 원을 부담하라는 내용의 결정(이하 ‘이 사건 심사결정’이라 한다)을 하였다.
사. 원고와 피고는 2011. 1. 3.경 이 사건 심사결정을 각 통지받고 그로부터 30일이 지나도록 이의를 하지 아니하였으며, 원고는 2011. 3. 23. 심의회에 심사수수료 55만 원을 대납하였다.
2. 주장 및 판단
가. 당사자의 주장
(1) 원고의 주장 요지
피고는 이 사건 심사결정에 따라 원고에게 555만 원(= 500만 원 + 55만 원)을 지급할 의무가 있다.
(2) 피고의 주장 요지
자동차손해배상 보장법에 의하면, 보험회사는 의료기관으로부터 자동차보험진료수가의 청구를 받은 경우에만 심의회에 심사청구를 할 수 있는데, 피고는 원고에게 이 사건 시술에 관하여 자동차보험진료수가의 청구를 한 사실이 없으므로, 이 사건 직불치료비는 심의회의 심사대상이 될 수 없고, 따라서 이 사건 심사결정은 아무런 구속력이 없다고 보아야 한다.
또한 이 사건 시술은 자동차보험진료수가의 적용대상이 아니다.
나. 판단
자동차손해배상 보장법은, 보험회사로부터 자동차보험진료수가의 지급의사와 지급한도를 통지받은 의료기관은 보험회사에 자동차보험진료수가를 청구할 수 있고( 제12조 제2항), 보험회사는 의료기관의 자동차보험진료수가 지급청구가 자동차보험진료수가기준을 부당하게 적용한 것으로 판단되면 그 지급청구일부터 60일 이내에 심의회에 그 심사를 청구할 수 있으며( 제19조 제1항), 심의회는 보험회사로부터 위와 같은 심사청구가 있으면 자동차보험진료수가기준에 따라 이를 심사·결정하여야 하고( 제20조 제1항), 위 결정의 통지를 받은 당사자가 심의회의 결정내용을 받아들인 경우에는 그 수락의사를 표시한 날에, 통지를 받은 날부터 30일 이내에 소를 제기하지 아니한 경우에는 그 30일이 지난날의 다음날에 당사자 간에 결정내용과 같은 내용의 합의가 성립된 것으로 본다( 제21조 제2항)고 규정하고 있다.
한편 자동차손해배상 보장법은 의료기관이 보험회사에 자동차보험진료수가를 청구할 수 있는 경우에는 교통사고 환자(환자의 보호자를 포함한다, 이하 같다)에게 이에 해당하는 진료비를 직접 청구하는 것을 원칙적으로 금지하면서도( 제12조 제5항 본문), 보험회사가 보상하여야 할 대상이 아닌 비용의 경우 등에는 예외적으로 교통사고 환자에게 해당 진료비를 청구할 수 있는 것으로(같은 항 단서) 규정하고 있다.
위와 같은 자동차손해배상 보장법의 규정을 종합하여 보면, 심의회에 대한 심사청구는 보험회사가 의료기관으로부터 자동차보험진료수가 지급청구를 받은 경우에 할 수 있는 것이고, 이 사건과 같이 의료기관인 피고가 보험회사인 원고에게 이 사건 시술에 관한 자동차보험진료수가 지급청구를 하지 아니하고 교통사고 환자인 소외 2에게 직접 이 사건 직불치료비를 청구하여 지급받은 경우는 심사청구의 대상이 될 수 없다고 봄이 상당하다.
그럼에도 원고는 이 사건 직불치료비에 관하여 심의회에 심사청구를 하여 이 사건 심사결정을 받았으므로, 이 사건 심사결정은 그 심사대상의 적격을 갖추지 못하여 무효라고 보아야 한다.
따라서 위와 달리 이 사건 심사결정이 유효함을 전제로 한 원고의 주장은 이유 없다.
3. 결론
그렇다면 원고의 이 사건 청구는 이유 없으므로 이를 기각할 것이다. 그런데 제1심판결은 이와 결론을 달리하여 부당하므로, 제1심판결을 취소하고, 원고의 청구를 기각한다.
