통상 외모란 두부, 안면부, 경부와 같이 일상 노출된 부분을 말하는데, 당해 보험약관은 두부 및 안면부에 대한 추상장해만을 인정하고 있어 신청인의 경부 추상장해는 보상범위에 포함되지 아니하며, 안면부의 반흔 길이 2cm는 당해 약관에서 정하고 있는 안면부의 추상반흔 5cm 이상에도 해당하지 아니하여 장해보험금을 지급하기는 어렵다고 판단됨
1. 안 건 명
경부 추상장해에 대한 보험금 지급 책임 유무 (2007-79)
2. 당 사 자
신 청 인 : A
피신청인 : 1. B 2. C
3. 주 문
신청인의 청구를 기각한다.
4. 신청취지
당해 보험약관에서 경부 추상장해는 보상대상이 아니라며 보험금 지급을 거절하는 것은 부당하니 경부 추상장해에 대한 장해보험금을 지급하라.
5. 이 유
가. 사실관계
□ 신청인은 피신청인과 아래와 같이 보험계약을 체결하였음.
1) 보 험 Ⅰ
- 보헙종목 : (무)○○○○○Ⅲ보험
- 보험계약자 : 김○○
- 피보험자 : 김○○
- 계약일자 : 2003. 10. 9.
- 보험료(월) : 82,100원
- 보험가입금액 : 4천만원
- 피신청인 : ○○생명보험(주)
2) 보 험 Ⅱ
- 보헙종목 : ◎◎◎◎설계보험
- 보험계약자 : 김○○
- 피보험자 : 김○○
- 계약일자 : 2004. 3. 31.
- 보험료(월) : 189,400원
- 보험가입금액 : 2천만원
- 피신청인 : ○○생명보험(주)
* 분쟁금액 : 5,100만원(보험Ⅰ : 2,100만원 + 보험Ⅱ : 3,000만원)
□ 신청인은 2007. 2. 10. 경상남도 진해시 남문동 사도마을 입구 해안도로에서 자전거를 타고가다 승용차 후미를 충격하는 사고로 부산광역시 부산진구 개금동 소재 인제대학교의과대학 부산백병원에서 사고일부터 같은 해 3. 23.까지 우측 경부 연부조직 결손증, 비골골절(폐쇄성)으로 42일간 입원치료하면서 같은 병원에서 같은 해 2. 26. 국소피판술을 이용한 재건술, 비골골절 정복술을 시행함.
○ 같은 해 3. 24.부터 4. 19.까지 부산광역시 사하구 하단2동 소재 ◆◆◆ 정형외과의원에서 우측 경부 연부조직 결손, 비골골절, 경요부염좌로 27일간 입원치료함.
□ 신청인은 2007. 5. 10. 인제대학교의과대학 부산백병원에서 경부 추상장해진단*을 받고 장해보험금을 청구하였으나 피신청인이 당해 보험약관에서 경부 추상장해는 보험금 지급대상이 아니라며 보험금 지급을 거절함.
* 인제대학교의과대학 부산백병원 정ㅇㅇ 의사 발행 2007. 5. 10.자 후유장해진단서에 의하면 “상병명 : 경부 다발성 비후성 반흔(total 약 34cm), 안면부 반흔(약 2cm)" 으로 기재되어 있음.
나. 당사자 주장
(1) 신청인 주장
○ 교통사고로 인해 경부 추상장해가 발생하여 장해보험금을 청구하였음에도 당해 보험약관에서 정한 장해에 해당하지 아니한다며 보험금 지급을 거절하는 것은 부당함.
(2) 피신청인 주장
○ 당해 보험약관에서 보상하는 추상장해는 두부 또는 안면부의 추상장해로 규정하고 있어 신청인의 경부 추상장해는 보상대상이 아니며,
○ 대법원 판례에서도 약관의 장해등급분류표상 신체장해를 한정적으로 해석하여야 한다고 판시하고 있어 신청인의 경부 추상장해에 대해 장해보험금을 지급할 수 없음.
다. 위원회 판단
◆ 본 건의 쟁점은 경부 추상장해가 보상대상인지 여부라 할 것임.
(1) 보험약관 규정
□ 당해 보험Ⅰ 보통보험약관 제15조(보험금의 종류 및 지급사유)에 의하면 “피보험자가 보험기간 중 재해로 인하여 장해등급분류표 중 제3급 내지 제6급의 장해상태가 되었을 때에는 재해장해급여금을 지급한다.”라고 규정하고 있으며, 당해 보험약관 (무)재해장해연금Ⅱ특약약관 제11조(보험금의 종류 및 지급사유)에 의하면 “피보험자가 휴일에 발생한 재해로 인하여 장해등급분류표 중 제3급 내지 제6급의 장해상태가 되었을 때에는 휴일재해장해급여금을 지급한다”라고 규정하고 있음.
□ 당해 보험Ⅱ 보통보험약관 제17조(보험금의 종류 및 지급사유)에 의하면 “피보험자가 보험기간 중 휴일에 발생한 교통재해로 인하여 장해등급분류표 중 제1급 내지 제6급의 장해상태가 되었을 때에는 휴일교통재해장해급여금을 지급한다.”라고 규정하고 있음.
○ 당해 보험Ⅰ 및 보험Ⅱ약관 별표3(부표3) 장해등급분류표 제5급제16항은 “두부 및 안면부에 현저한 추상을 남겼을 때”라고 규정하고 있고, 제6급제12항은 “두부 및 안면부에 추상을 남겼을 때”라고 규정하고 있음.
○ 당해 보험약관 장해등급 분류해설에서 17. 두부 및 안면부의 추상에서 “가. 현저한 추상 : 두부 또는 안면부에 최대 길이 10cm 이상 또는 직경 5cm 이상의 추상반흔 또는 조직함몰이 된 경우로서 성형수술을 하여도 더 이상 반흔이나 함몰이 없어지지 않는다는 의사의 진단이 있는 경우”라고 규정하고 있고, “나. 추상 : 두부 또는 안면부에 최대 길이 5cm 이상 또는 직경 2cm 이상 5cm 미만의 추상반흔 또는 조직함몰이 된 경우로서 성형수술을 하여도 더 이상 반흔이나 함몰이 없어지지 않는다는 의사의 진단이 있는 경우”라고 규정하고 있음.
(2) 경부 추상장해가 보상대상인지 여부
□ 대법원2002다29510(2003. 1. 24. 선고) 판결은 보험약관의 장해등급분류표상의 신체장해는 한정적으로 해석함이 상당하다고 판시하고 있으며,
○ 통상 외모란 두부, 안면부, 경부와 같이 일상 노출된 부분을 말하는데, 당해 보험약관은 두부 및 안면부에 대한 추상장해만을 인정하고 있어 신청인의 경부 추상장해는 보상범위에 포함되지 아니하며,
○ 안면부의 반흔 길이 2cm는 당해 약관에서 정하고 있는 안면부의 추상반흔 5cm 이상에도 해당하지 아니하여 장해보험금을 지급하기는 어렵다고 판단됨.
(3) 결 론
그렇다면 피신청인은 신청인의 경부 추상장해에 대한 장해보험금 지급책임이 없다고 판단됨.
이에 주문과 같이 조정결정함.
- 디지털손해사정법인
- 전화상담 : 02-458-8216
- 손해사정사 박성정
- 문자상담
'보상지식 > 분쟁조정사례' 카테고리의 다른 글
| 장기 연체 안내문이 반송된 경우에 보험계약 해지의 적법성 여부 (0) | 2019.03.18 |
|---|---|
| 척수손상으로 인한 불완전사지마비 장해가 파생장해 해당하는지 여부 (0) | 2019.03.18 |
| 유방재건술의 실손의료비 보상책임 인정 여부 (0) | 2019.03.14 |
| 화물트럭에서 하차중 낙상후 사망사고가 자동차보험 자기신체사고 담보대상에 해당하는지 여부 (0) | 2019.03.14 |
| 림프절 종대 진단사실 미고지가 계약전 알릴의무 위반인지 여부 및 비호지킨림프종과의 인과관계 여부 (0) | 2019.03.14 |
