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『통상 외모란 두부, 안면부, 경부와 같이 일상 노출된 부분을 말하는데, 당해 보험약관은 두부 및 안면부에 대한 추상장해만을 인정하고 있어 신청인의 경부 추상장해는 보상범위에 포함되지 아니하며, 안면부의 반흔 길이 2cm는 당해 약관에서 정하고 있는 안면부의 추상반흔 5cm 이상에도 해당하지 아니하여 장해보험금을 지급하기는 어렵다고 판단됨 』 


1. 안 건 명 : 경부 추상장해에 대한 보험금 지급 책임 유무 (2007-79) 


2. 당 사 자 

신 청 인 : A 
피신청인 : 1. B 2. C 


3. 주 문 

신청인의 청구를 기각한다. 


4. 신청취지 

당해 보험약관에서 경부 추상장해는 보상대상이 아니라며 보험금 지급을 거절하는 것은 부당하니 경부 추상장해에 대한 장해보험금을 지급하라. 
5. 이 유 

가. 사실관계 

□ 신청인은 피신청인과 아래와 같이 보험계약을 체결하였음. 

1) 보 험 Ⅰ 
- 보헙종목 : (무)○○○○○Ⅲ보험 
- 보험계약자 : 김○○ 
- 피보험자 : 김○○ 
- 계약일자 : 2003. 10. 9. 
- 보험료(월) : 82,100원 
- 보험가입금액 : 4천만원 
- 피신청인 : ○○생명보험(주) 

2) 보 험 Ⅱ 
- 보헙종목 : ◎◎◎◎설계보험 
- 보험계약자 : 김○○ 
- 피보험자 : 김○○ 
- 계약일자 : 2004. 3. 31. 
- 보험료(월) : 189,400원 
- 보험가입금액 : 2천만원 
- 피신청인 : ○○생명보험(주) 
* 분쟁금액 : 5,100만원(보험Ⅰ : 2,100만원 + 보험Ⅱ : 3,000만원) 

□ 신청인은 2007. 2. 10. 경상남도 진해시 남문동 사도마을 입구 해안도로에서 자전거를 타고가다 승용차 후미를 충격하는 사고로 부산광역시 부산진구 개금동 소재 인제대학교의과대학 부산백병원에서 사고일부터 같은 해 3. 23.까지 우측 경부 연부조직 결손증, 비골골절(폐쇄성)으로 42일간 입원치료하면서 같은 병원에서 같은 해 2. 26. 국소피판술을 이용한 재건술, 비골골절 정복술을 시행함. 

○ 같은 해 3. 24.부터 4. 19.까지 부산광역시 사하구 하단2동 소재 ◆◆◆ 정형외과의원에서 우측 경부 연부조직 결손, 비골골절, 경요부염좌로 27일간 입원치료함. 
□ 신청인은 2007. 5. 10. 인제대학교의과대학 부산백병원에서 경부 추상장해진단*을 받고 장해보험금을 청구하였으나 피신청인이 당해 보험약관에서 경부 추상장해는 보험금 지급대상이 아니라며 보험금 지급을 거절함. 

* 인제대학교의과대학 부산백병원 정ㅇㅇ 의사 발행 2007. 5. 10.자 후유장해진단서에 의하면 “상병명 : 경부 다발성 비후성 반흔(total 약 34cm), 안면부 반흔(약 2cm)" 으로 기재되어 있음. 


나. 당사자 주장 

(1) 신청인 주장 
○ 교통사고로 인해 경부 추상장해가 발생하여 장해보험금을 청구하였음에도 당해 보험약관에서 정한 장해에 해당하지 아니한다며 보험금 지급을 거절하는 것은 부당함. 

(2) 피신청인 주장 
○ 당해 보험약관에서 보상하는 추상장해는 두부 또는 안면부의 추상장해로 규정하고 있어 신청인의 경부 추상장해는 보상대상이 아니며, 

○ 대법원 판례에서도 약관의 장해등급분류표상 신체장해를 한정적으로 해석하여야 한다고 판시하고 있어 신청인의 경부 추상장해에 대해 장해보험금을 지급할 수 없음. 


다. 위원회 판단 

◆ 본 건의 쟁점은 경부 추상장해가 보상대상인지 여부라 할 것임. 

(1) 보험약관 규정 

□ 당해 보험Ⅰ 보통보험약관 제15조(보험금의 종류 및 지급사유)에 의하면 “피보험자가 보험기간 중 재해로 인하여 장해등급분류표 중 제3급 내지 제6급의 장해상태가 되었을 때에는 재해장해급여금을 지급한다.”라고 규정하고 있으며, 당해 보험약관 (무)재해장해연금Ⅱ특약약관 제11조(보험금의 종류 및 지급사유)에 의하면 “피보험자가 휴일에 발생한 재해로 인하여 장해등급분류표 중 제3급 내지 제6급의 장해상태가 되었을 때에는 휴일재해장해급여금을 지급한다”라고 규정하고 있음. 

□ 당해 보험Ⅱ 보통보험약관 제17조(보험금의 종류 및 지급사유)에 의하면 “피보험자가 보험기간 중 휴일에 발생한 교통재해로 인하여 장해등급분류표 중 제1급 내지 제6급의 장해상태가 되었을 때에는 휴일교통재해장해급여금을 지급한다.”라고 규정하고 있음. 

○ 당해 보험Ⅰ 및 보험Ⅱ약관 별표3(부표3) 장해등급분류표 제5급제16항은 “두부 및 안면부에 현저한 추상을 남겼을 때”라고 규정하고 있고, 제6급제12항은 “두부 및 안면부에 추상을 남겼을 때”라고 규정하고 있음. 

○ 당해 보험약관 장해등급 분류해설에서 17. 두부 및 안면부의 추상에서 “가. 현저한 추상 : 두부 또는 안면부에 최대 길이 10cm 이상 또는 직경 5cm 이상의 추상반흔 또는 조직함몰이 된 경우로서 성형수술을 하여도 더 이상 반흔이나 함몰이 없어지지 않는다는 의사의 진단이 있는 경우”라고 규정하고 있고, “나. 추상 : 두부 또는 안면부에 최대 길이 5cm 이상 또는 직경 2cm 이상 5cm 미만의 추상반흔 또는 조직함몰이 된 경우로서 성형수술을 하여도 더 이상 반흔이나 함몰이 없어지지 않는다는 의사의 진단이 있는 경우”라고 규정하고 있음. 

(2) 경부 추상장해가 보상대상인지 여부 

□ 대법원2002다29510(2003. 1. 24. 선고) 판결은 보험약관의 장해등급분류표상의 신체장해는 한정적으로 해석함이 상당하다고 판시하고 있으며, 

○ 통상 외모란 두부, 안면부, 경부와 같이 일상 노출된 부분을 말하는데, 당해 보험약관은 두부 및 안면부에 대한 추상장해만을 인정하고 있어 신청인의 경부 추상장해는 보상범위에 포함되지 아니하며, 

○ 안면부의 반흔 길이 2cm는 당해 약관에서 정하고 있는 안면부의 추상반흔 5cm 이상에도 해당하지 아니하여 장해보험금을 지급하기는 어렵다고 판단됨. 


(3) 결 론 

그렇다면 피신청인은 신청인의 경부 추상장해에 대한 장해보험금 지급책임이 없다고 판단됨. 

이에 주문과 같이 조정결정함.


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