'라식·라섹'으로 불리는 시력교정술 전·후에 받은 관련 검사와 진료도 요양급여 대상에서 제외해야 한다.
사실관계
보건복지부는 2004년 경남 포항시에서 안과를 운영하는 정씨 등이 라식 등 레이저 시력교정술과 관련한 수술 전·후의 비용을 요양급여가 가능한 상병인 각막염, 난시 등에 대한 진찰료와 검사료 등으로 청구해 3300여만원의 요양급여를 부당하게 지급받은 사실을 적발했다. 보건복지부가 2006년 9월 정씨 등에게 부당수령한 요양급여비 환수명령을 내리자 정씨 등은 소송을 냈다.
1심은 원고패소판결했으나, 2심은 "요양급여기준 규칙에서 급여대상에서 제외하도록 한 것은 '안경, 콘텍트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술'이라고만 규정하고 있고 시력교정술 전후의 검사와 진료가 비급여대상이라는 명시적인 규정이 없다"며 원고승소판결했다.
판결내용
대법원 행정3부(주심 박보영 대법관)는 판결문에서 요양급여기준규칙에서 비급여대상으로 정한 '안경, 콘텍트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술로써 신체의 필수 기능개선 목적이 아닌 경우에 실시 또는 사용되는 행위·약제 및 치료재료'에서 '시력교정술'이란 시력교정술 자체 뿐만 아니라 이를 실시하기 위해 필요한 수술 전·후의 진찰, 검사, 처치 등의 행위를 포함한다고 보는 것이 타당하다고 밝혔다.
이어 국민건강보험법은 업무 또는 일상생활에 지장이 없는 질환 기타 보건복지부령이 정하는 사항은 요양급여의 대상에서 제외할 수 있도록 규정하고 있다. 쌍꺼풀수술 등 미용목적의 성형수술과 그로 인한 후유증 치료 등의 진료에 사용되는 약제와 치료재료 등도 요양급여에서 제외되고 있는 점을 고려했을 때 요양기관이 환자에게 사용한 약제나 치료재료가 요양급여기준규칙에서 정한 비급여대상에 속한다면 외형상 보건복지부장관이 고시한 급여목록표에 약제나 치료재료가 열거됐더라도 요양급여대상에서 제외되는 것으로 봐야 한다고 안과의사 정모씨 등 2명이 국민건강보험공단을 상대로 낸 요양급여비용 환수처분 취소소송 상고심(대법원 2009두3637)에서 원고승소판결한 원심을 깨고 사건을 서울고법으로 돌려보냈다.
대법원 2012.11.29, 선고, 2009두3637, 판결 요양급여비용 환수처분 취소
【판시사항】
구 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제9조 제1항 [별표 2] 제2호 (바)목이 비급여대상으로 정하는 “안경, 콘텍트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술로서 신체의 필수기능 개선 목적이 아닌 경우에 실시 또는 사용되는 행위·약제 및 치료재료”의 ‘시력교정술’에 이를 실시하기 위해 필요한 수술 전·후의 진찰, 검사, 처치 등의 행위가 포함되는지 여부(적극) 및 그 필요성 여부의 판단 기준
【참조조문】
구 국민건강보험법(2005. 1. 27. 법률 제7347호로 개정되기 전의 것) 제39조(현행 제41조 참조), 구 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙(2004. 12. 31. 보건복지부령 제303호로 개정되기 전의 것) 제8조 제1항, 제2항, 제9조 제1항 [별표 2]
【참조판례】
대법원 2012. 10. 11. 선고 2008두19345 판결(공2012하, 1821)
【전문】
【원고, 피상고인】
【피고, 상고인】 국민건강보험공단 (소송대리인 변호사 김준래)
【원심판결】 서울고법 2009. 1. 8. 선고 2007누9664 판결
【주 문】
원심판결을 파기하고, 사건을 서울고등법원에 환송한다.
【이 유】
상고이유를 판단한다.
구 국민건강보험법(2005. 1. 27. 법률 제7347호로 개정되기 전의 것. 이하 같다)은 가입자 및 피부양자(이하 ‘가입자 등’이라고 한다)의 질병·부상·출산 등에 대하여 진찰·검사, 약제·치료재료의 지급, 처치·수술 기타의 치료 등 요양급여를 실시한다고 정하고( 제39조 제1항), 그 범위 등 요양급여의 기준은 보건복지부령으로 정하도록 위임하는 한편( 제39조 제2항), 요양급여의 기준을 정함에 있어 업무 또는 일상생활에 지장이 없는 질환 기타 보건복지부령이 정하는 사항은 요양급여의 대상에서 제외할 수 있다고 정하고 있다( 제39조 제3항).
그 위임에 따라 구 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」(2004. 12. 31. 보건복지부령 제303호로 개정되기 전의 것. 이하 ‘요양급여기준규칙’이라고 한다)은 ‘단순한 피로 또는 권태’ 등의 질환으로서 업무 또는 일상생활에 지장이 없는 경우에 실시 또는 사용되는 행위·약제 및 치료재료, ‘쌍꺼풀수술 등 미용목적의 성형수술과 그로 인한 후유증치료’ 등의 진료로서 신체의 필수기능 개선 목적이 아닌 경우에 실시 또는 사용되는 행위·약제 및 치료재료, ‘본인의 희망에 의한 건강검진’ 등의 예방진료로서 질병·부상의 진료를 직접 목적으로 하지 아니하는 경우에 실시 또는 사용되는 행위·약제 및 치료재료 등을 요양급여의 대상에서 제외되는 사항(즉 비급여대상)으로 정하고 있다( 제9조 제1항 [별표 2]).
나아가 요양급여의 범위(요양급여대상)에 관하여 구 국민건강보험법 제39조 제1항 각 호의 규정에 의한 요양급여 중 위 비급여대상을 제외한 일체의 사항으로 한다고 정하는 한편, 보건복지부장관으로 하여금 요양급여대상을 급여목록표로 정하여 고시하되 구 국민건강보험법 제39조 제1항 각 호에 규정된 요양급여행위, 구 국민건강보험법 제39조 제1항 제2호에 의하여 지급되는 약제 및 치료재료로 구분하여 고시하도록 위임하고 있다( 제8조 제1항, 제2항).
이와 같은 구 국민건강보험법령의 요양급여대상에 관한 규정의 체계, 형식과 내용에 비추어 보면, 요양기관이 가입자 등에게 실시 또는 사용한 행위·약제 및 치료재료가 요양급여기준규칙 제9조 제1항 [별표 2]에서 정한 비급여대상에 속한다면 외형상 보건복지부장관이 고시한 급여 목록표에 열거된 행위, 약제 및 치료재료에 해당하더라도 요양급여대상에서 제외된다고 보아야 한다.
나아가 시력교정술은 이를 실시하기 전에 그 수술의 필요성·적응증·시기의 판단·방법의 선택 등을 위한 진찰, 검사 등을 거쳐 그 실시 여부를 결정하고, 수술을 실시한 후에도 염증 등 합병증을 예방하기 위한 처치, 수술의 경과 등에 관한 진찰, 검사 등이 이어질 수 있는 점, 요양급여기준규칙 제9조 제1항 [별표 2]에서 정한 그 밖의 비급여대상의 규정 형식과 내용을 함께 고려해 볼 때,
요양급여기준규칙 제9조 제1항 [별표 2] 제2호 (바)목(이하 ‘이 사건 규정’이라고 한다)이 비급여대상으로 규정한 ‘안경, 콘텍트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술로서 신체의 필수 기능개선 목적이 아닌 경우에 실시 또는 사용되는 행위·약제 및 치료재료’에서 ‘시력교정술’이란 시력교정술 자체뿐만 아니라 이를 실시하기 위해 필요한 그 수술 전·후의 진찰, 검사, 처치 등의 행위를 포함한다고 보는 것이 타당하다. 그리고 그 필요성 여부는 요양기관이 가입자 등의 내원 동기, 객관적인 상태 등을 고려하여 합리적으로 판단한 진료의 목적, 진료의 내용, 시력교정술을 시행할 당시 요양기관 등 임상의학 분야에서 실천되고 있는 의료행위의 수준 등을 종합적으로 고려하여 판단하여야 할 것이다.
그럼에도 원심은 이와 달리 그 판시와 같은 이유를 들어 이 사건 규정의 비급여대상에는 ‘시력교정술’ 자체만 해당되고, 보건복지부장관의 고시(요양급여행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수)에서 비급여대상으로 명시한 일부 시력교정술에 관련한 검사 외의 나머지 시력교정술 전·후의 검사나 진료는 비급여대상에 포함되지 아니한다는 취지로 판단하였다. 이러한 원심판결에는 이 사건 규정에 따른 시력교정술의 비급여대상 범위에 관한 법리를 오해하여 원고들이 이 사건 시력교정술 전·후에 실시한 진료행위가 그 범위에 포함되는지 여부에 관한 심리를 다하지 아니함으로써 판결에 영향을 미친 위법이 있다.
그러므로 피고의 나머지 상고이유에 대한 판단을 생략한 채 원심판결을 파기하고, 사건을 다시 심리·판단하게 하기 위하여 원심법원에 환송하기로 하여, 관여 대법관의 일치된 의견으로 주문과 같이 판결한다.
