보험 계약자가 과거에 질병 치료를 받았던 사실을 숨기고 보험에 가입했더라도 보험금을 청구한 질병과 직접적인 관련이 없다면 보험사는 보험금을 지급해야 한다.
사실관계
송씨는 2005년 3월부터 같은 해 12월까지 42회, 2006년 2월부터 같은 해 7월까지 12회에 걸쳐 무릎관절염과 요통 치료 등을 받고도 2008년 5월 그린손해보험사와 보험계약을 체결하며 '과거 의사로부터 7일 이상 치료를 받은 적이 있습니까?'라는 질문 항목에 '아니오'라고 표기했다.
2010년 12월 어깨 근육 파열 진단으로 수술을 받은 송씨는 보험금을 청구했으나 보험사는 송씨가 고지의무를 어겼다며 보험금을 지급하지 않았다.
판결내용
전주지법 민사5부(재판장 양영희 부장판사)는 송씨가 보험료를 청구한 사고는 어깨 근육 파열인데 송씨가 보험계약 전 치료를 받은 부분은 무릎 관절염, 좌골신경통을 동반한 요통 등이어서 보험료를 청구한 치료의 부위와 증상이 전혀 다르다며"송씨가 과거 7일 이상의 치료를 받았는데도 보험계약 청약서에는 그와 같은 사실이 없다고 기재한 것은 고지의무 위반이지만 보험사고와 인과관계가 없는 이상 보험사는 보험금을 지급해야 한다.
보험계약 당시에 보험계약자 또는 피보험자가 고의 또는 중대한 과실로 고지의무를 위반한 경우 고지의무 위반과 보험사고 발생 사이의 인과관계를 불문하고 보험사고가 발생한 뒤에도 계약을 해지할 수 있으나 다만 고지의무에 위반한 사실이 보험사고 발생에 영향을 미치지 않음이 증명된 때는 보험계약을 해지하더라도 보험금 지급책임을 면할 수 없다 그린손해보험 주식회사가 보험 계약자 송모(64)씨를 상대로 낸 채무부존재확인의 항소심(전주지방법원 2012나1316)에서 원심과 같이 원고 패소 판결을 내렸다.
전주지방법원 2012. 7. 18. 선고 2012나1316 판결 [채무부존재확인]확정
【원고, 항소인】
그린손해보험 주식회사
서울 강남구 OO동 ___-__ OOOOOO빌딩
송달장소 전주시 완산구 OOOO가 __-__ OOOOOO빌딩 _층 전주보상팀
대표이사 이◇○, 김□■
소송대리인 변호사 이00
【피고, 피항소인】
███ (██████-███████)
익산시 OO면 OO리 ___
【제1심판결】 전주지방법원 군산지원 2012. 1. 13. 선고 2011가단4518 판결
【변론종결】 2012. 6. 13.
【판결선고】 2012. 7. 18.
【주 문】
1. 제1심 판결을 아래와 같이 변경한다.
가. 원고와 피고 사이에 체결된 별지 1에 적힌 보험계약은 2011. 3. 25.자로 해지되었음을 확인한다.
나. 원고의 나머지 청구를 기각한다.
2. 소송총비용은 각자 부담한다.
【청구취지및항소취지】
제1심 판결을 취소한다. 원고와 피고 사이에 체결된 별지 1에 적힌 보험계약은 해지되었음을 확인하고, 별지 2에 적힌 보험사고(이하 ‘이 사건 보험사고’라 한다)와 관련하여 위 보험계약에 기한 원고의 피고에 대한 보험금 지급채무는 존재하지 아니함을 확인한다.
【이 유】
1. 기초사실
가. 이 사건 보험계약의 체결
1) 피고는 2008. 5. 20. 자신을 피보험자로 하여 원고와 사이에 약관에서 정한 바에 따라 피보험자가 일정한 상해나 질병으로 치료 등을 받는 경우 원고가 일정한 보험금을 지급하기로 하는 내용으로 별지 1에 적힌 것과 같은 ‘무배당 그린라이프 원더풀 보험H4’계약(이하 ‘이 사건 보험계약’이라 한다)을 체결하였다.
2) 그런데 이 사건 보험계약의 청약서에는 “질문에 대하여 만약 사실대로 알리지 않거나 사실과 다르게 알린 경우에는 보험가입이 거절될 수 있으며, 특히 그 내용이 중요한 사항에 해당하는 경우에는 보험계약자 또는 피보험자의 의사와 관계없이 보험약관상 계약 전 알릴 의무 위반의 효과 조항에 의해 계약이 해지될 수 있습니다”라고 적혀 있고, 이 사건 보험계약의 약관에도 동일한 내용이 담겨 있다.
에 입원하여 치료를 받고, 원고에게 이 사건 보험계약에 기한 보험금의 지급을 청구하였으나, 원고는 2011. 3. 25. 피고에게 피고의 고지의무 위반을 이유로 위 지급청구를 거절하고 이 사건 보험계약을 해지한다고 통지하였다.
[인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 3, 6호증에 각 적힌 내용, 변론 전체의 취지
2. 당사자들의 주장
가. 원고의 주장
원고는, 피고가 이 사건 보험계약 체결 이전에 허리통증 등으로 수회에 걸쳐 치료를 받았음에도 원고에게 이 사실을 알리지 않은 채 이 사건 보험계약을 체결하였으므로, 이 사건 보험계약은 상법 제651조에서 정한 고지의무 위반을 이유로 한 원고의 해지통지에 의하여 적법하게 해지되었고, 따라서 원고는 피고에게 이 사건 보험사고와 관련하여 보험금 지급의무를 부담하지 않는다고 주장한다.
나. 피고의 주장
피고는, 고의 또는 중과실로 이 사건 보험계약에서 정한 고지의무를 다하지 아니한 것이 아니고, 피고가 치료 사실을 밝히지 않은 것과 이 사건 보험사고 발생 사이에는 상당인과관계가 없을 뿐만 아니라, 원고가 주장하는 바와 같은 고지의무의 내용은 이 사건 보험계약의 체결 여부를 결정짓는 중요한 사항이라고 할 수 없으므로, 피고가 고지의무를 위반하였다고 할 수 없어 이 사건 보험계약은 유지되어야 하고, 따라서 원고는 피고에게 이 사건 보험사고에 기한 보험금을 지급하여야 한다고 주장한다.
3. 판 단
가. 고지의무위반 여부
살피건대, 보험계약자나 피보험자가 보험계약 당시에 보험자에게 고지할 의무를 지는 상법 제651조에서 정한 '중요한 사항'이란 보험자가 보험사고의 발생과 그로 인한 책임부담의 개연율을 측정하여 보험계약의 체결 여부 또는 보험료나 특별한 면책조항의 부가와 같은 보험계약의 내용을 결정하기 위한 표준이 되는 사항으로서 객관적으로 보험자가 그 사실을 안다면 그 계약을 체결하지 아니하든가 또는 적어도 동일한 조건으로는 계약을 체결하지 아니하리라고 생각되는 사항을 말하고, 어떠한 사실이 이에 해당하는가는 보험의 종류에 따라 달라질 수밖에 없는 사실인정의 문제로서 보험의 기술에 비추어 객관적으로 관찰하여 판단되어야 하는 것이나, 보험자가 서면으로 질문한 사항은 보험계약에 있어서 중요한 사항에 해당하는 것으로 추정되고(상법 제651조의2), 여기의 서면에는 보험청약서도 포함될 수 있으므로, 보험청약서에 일정한 사항에 관하여 답변을 구하는 취지가 포함되어 있다면 그 사항은 상법 제651조에서 말하는 '중요한 사항'으로 추정된다(대법원 2004. 6. 11. 선고 2003다18494 판결 등 참조).
나아가, 보험계약에 있어 고지의무 위반이 성립하기 위하여는 고지의무자에게 고의 또는 중대한 과실이 있어야 하고, 여기서 말하는 고의란 고지의 대상인 사실을 알고 또 그것이 고지해야 할 중요한 사항에 해당하는 것까지 알면서 고지하지 않거나 부실하게 고지하는 것을 말하고, 중대한 과실이란 고지하여야 할 사실은 알고 있었지만 현저한 부주의로 인하여 그 사실의 중요성의 판단을 잘못하거나 그 사실이 고지하여야 할 중요한 사실이라는 것을 알지 못하는 것을 말한다(대법원 1996. 12. 23. 선고 96다27971 판결 등 참조).
이 사건에 돌아와 보건대, 갑 제2, 7호증에 각 적힌 내용에 변론 전체의 취지를 더하여 보면, 피고는 000 내과에서 ‘관절염 , 비염, 좌골신경통을 동반한 요통’ 등의 진단을 받고, 2005. 3. 4.부터 2005. 12. 24.까지 42회, 2006. 5. 2.부터 2006. 7. 13.까지 9회에 걸쳐 심층열치료, 경피선전기신경자극치료 등을 받은 사실, 피고가 이 사건 보험계약을 체결할 때 이 사건 보험계약의 청약서 ‘계약전 알릴 의무 사항’란에 적힌 질문에 대하여 그 답을 수기로 작성하여 이를 원고에게 교부하면서, 그 중 제10항의 “최근 5년 이내에 의사로부터 진찰, 검사를 받고 그 결과 입원, 수술, 정밀검사를 받았거나, 또는 계속하여 7일 이상 치료 또는 30일 이상 투약을 받은 적이 있습니까?”라는 질문에 관하여 “아니오”라고 표시한 사실을 인정할 수 있다.
위 인정사실에 의하면, 피고가 관절염, 비염 등으로 진단 및 치료를 받았는지 여부는 보험자인 원고가 보험사고의 발생과 그로 인한 책임부담의 개연율을 측정하여 보험계약의 체결 여부 또는 보험료나 특별한 면책조항의 부가와 같은 이 사건 보험계약의 내용을 결정하기 위한 표준이 되는 중요한 사항이고 원고가 서면으로 질문한 사항으로서 고지의무의 대상이 된다.
그런데 피고가 위와 같이 최근 5년 이내에 관절염 등으로 진단 및 7일 이상의 치료를 받은 사실이 있음에도 이 사건 보험계약의 청약서에 그와 같은 사실이 없다고 기재하였으므로, 피고는 이 사건 보험계약을 체결함에 있어 고의 또는 중대한 과실로 원고에게 고지하여야 할 사항을 사실대로 고지하지 아니함으로써 고지의무를 위반하였다(이 사건 보험계약의 청약서에 적힌 내용, 피고가 000 내과에서 치료받은 횟수, 이 사건 보험계약 체결과 위와 같이 치료받은 때와의 시간적 간격 등을 고려하면, 피고는 이 사건 보험계약을 체결할 때에 위와 같이 치료를 받은 사실이 있다는 점 및 그 사실이 보험계약 체결에 있어 중요한 사항에 해당함을 알았거나 또는 중대한 과실로 이를 알지 못한 채 원고에게 이를 알리지 않았다고 봄이 상당하다).
나. 이 사건 보험계약의 해지여부와 보험금 지급의무의 존부
1) 보험계약 당시에 보험계약자 또는 피보험자가 고의 또는 중대한 과실로 인하여 중요한 사항을 고지하지 아니하거나 부실의 고지를 한 경우, 보험자는 고지의무를 위반한 사실과 보험사고 발생 사이의 인과관계를 불문하고 보험사고가 발생한 후에도 보험계약을 해지하여 보험금액을 지급할 책임을 면할 수 있으나, 다만 고지의무에 위반한 사실이 보험사고의 발생에 영향을 미치지 아니하였음이 증명된 때, 즉 고지의무에 위반한 사실과 보험사고의 발생 사이에 인과관계가 인정되지 아니한 때에는 보험계약을 해지하더라도 보험금액의 지급책임을 면할 수 없다(상법 제651조, 제655조, 대법원 2010. 7. 22. 선고 2010다25353 판결 등 참조).
2) 먼저, 이 사건 보험계약이 해지되었는지 여부에 관하여 본다.
피고가 이 사건 보험계약을 체결 할 때에 5년 이내에 7일 이상의 치료를 받았던 사실을 원고에게 알리지 아니한 고지의무 위반이 있음은 앞서 본 것과 같고, 원고가 2011. 3. 25. 피고에게 위와 같은 피고의 고지의무 위반을 이유로 이 사건 보험계약을 해지한다는 내용을 담은 안내서를 발송하여 위 안내서가 그 무렵 피고에게 송달된 사실은 당사자 사이에 다툼이 없거나 갑 제6호증에 적힌 내용에 의하여 이를 인정할 수 있다.
따라서 이 사건 보험계약은 2011. 3. 25. 적법하게 해지되었고, 피고가 이를 다투고 있는 만큼 원고로서는 그 확인을 구할 이익이 있다.
3) 다음으로, 원고에게 이 사건 보험사고에 대한 보험금 지급의무가 있는지에 관하여 본다.
앞서 든 증거들과 ♥◈◈◈◈◈공단 익산지사장 및 00 원장에 대한 각 사실
조회 결과에 변론 전체의 취지를 더하여 인정되는 다음과 같은 사정 즉, 이 사건 보험사고에서 피고에 대한 진단은 ‘우측 견관절 회전근개 파열’로서 이 사건 보험계약 체결 이전에 치료를 받았던 ‘기타 관절염, 좌골신경통을 동반한 요통, 기타 위염, 혈관운동성 및 알레르기성 비염, 알레르기성 두드러기’ 등과는 치료의 부위 및 증상이 전혀 다른 점, 피고가 구기선 내과에서 이 사건 보험사고 부위와 같은 목부위 및 어깨부위 통증을 호소한 것은 이 사건 보험계약 체결 이후인 2010. 8.경 이후인 점, 이 사건 보험계약 체결 이전 5년간 피고가 우측 견괄절 회전근개 파열로 의료기관에서 진료를 받은 사실이 전혀 없는 점 등에 비추어 보면, 피고가 고지하지 아니한 관절염, 요통 등과 이 사건 보험사고 사이에 상당한 인과관계가 있다고 볼 수 없다.
따라서 앞서 본 것과 같이 이 사건 보험계약이 피고의 고지의무 위반으로 말미암아 해지되었다고 하더라도, 위와 같이 이 사건 보험사고와 피고의 위 고지의무 위반 사이에 아무런 인과관계가 인정되지 아니하는 이상, 원고는 상법 제655조 단서에 따라 피고에게 이 사건 보험사고로 인한 보험금 지급의무를 진다.
4. 결 론
그렇다면, 원고의 청구 중 이 사건 보험사고로 인한 보험금 지급채무의 부존재확인청구 부분은 이유 없어 이를 기각하고, 이 사건 보험계약이 해지되었음의 확인을 구하는 청구는 이유 있어 이를 인용할 것인데, 제1심 판결은 이와 일부 결론을 달리하여 부당하므로 원고의 항소를 일부 받아들여 제1심 판결을 위와 같이 변경하기로 하여, 주문과 같이 판결한다.
