분쟁조정_반복적인 도수치료, 보험사에서 인정받을 수 있을까 ?

 

 

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신청인은 2013년 10월 30일, 본인을 계약자 겸 피보험자로 하여 〇〇실손의료보험에 가입하였습니다. 2015년 8월 29일부터 10월 6일까지 경추간판 장애로 도수치료(19회)를 받은 후 실손의료비를 청구했고, 피신청인은 이를 인정하였습니다. 이후 2015년 10월 7일부터 12월 23일까지 추가로 도수치료(22회)를 받았으나, 피신청인은 이를 보장하지 않았습니다. 분쟁조정위원회는 해당 도수치료가 질병에 대한 적절한 진단 및 치료와 상당인과관계가 인정되지 않는다며 실손의료비 지급 대상이 아니다라고 결정하였습니다.

[ 금융감독원 분쟁조정위원회 조정결정서: 2016-12호 (2016.5.24) ]

 

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 사건의 개요  

 

신청인은 2013년 10월 30일, 본인을 계약자 겸 피보험자로 하여 〇〇실손의료보험에 가입하였습니다.

• 2015년 8월 29일부터 10월 6일까지, 경추간판 장애로 인한 경추통(M5422), 경추의 염좌 및 긴장(S134)진단을 받고, C병원에서 도수치료 19회를 시행받았습니다.
• 해당 치료에 대해서는 실손의료비 지급이 이루어졌습니다.
• 이후 2015년 10월 7일부터 12월 23일까지, 같은 증상으로 22회의 도수치료를 추가로 받았으나, 피신청인은 이를 질병치료 목적이 아닌 체형교정 또는 예방 목적으로 판단하여 지급을 거절하였습니다.

 

 

 당사자의 주장

 

1, 신청인의 주장

신청인은 경추통에 대한 통증 완화를 목적으로 도수치료를 받은 만큼, 실손의료비 지급이 정당하다고 주장하였습니다.

 

2. 피신청인의 주장

피신청인은 초기 19회 도수치료는 통증 완화 목적으로 인정하였으나, 이후 22회에 걸친 도수치료는 체형 교정 및 예방 목적이므로 실손의료비 대상이 아니다라고 주장하였습니다.

 

 

 

 위원회의 판단

 

도수치료가 실손의료비 보장 대상인지 여부

 

1. 관련 약관 해석

• 약관에서는 ‘질병으로 인하여 병원에 통원하여 치료를 받은 경우’에만 실손의료비를 보상한다고 규정하고 있습니다.
• 해당 질병의 진단은 객관적인 검사 결과가 충분해야 하며, 일반적인 의료기준에 적합한 진단이 이루어져야 합니다.

 

2. 진단 및 치료의 적절성 검토

금융감독원의 자문 결과에 따르면, 신청인이 2015년 10월 7일부터 12월 23일까지 시행한 22회의 도수치료는 다음과 같은 이유로 적절한 질병 치료로 인정되지 않았습니다.

① 진료기록: 경추통에 대한 통증 호소만 있을 뿐, 객관적 검사 결과가 충분하지 않았습니다.

② 치료 목적의 명확성 부족: 치료 과정에서 통증 완화나 병변 호전에 대한 의학적 평가가 없었습니다.

③ 치료 횟수의 과다: 의료계에서는 도수치료의 적정 횟수를 주 23회, 4주 정도(8~12회)로 보고 있으며, 이를 초과한 치료는 예방적 목적으로 판단되었습니다.

 

3. 결론

질병의 치료 목적이 아닌 체형 교정 및 예방 목적으로 시행된 도수치료는 실손의료비 지급 대상이 아닙니다. 따라서 신청인의 22회 도수치료에 대한 실손의료비 청구는 기각되었습니다.

 

 

 

 결  론

 

신청인이 주장한 도수치료 22회는 질병의 치료 목적으로 인정되지 않아 실손의료비 지급 대상이 아니며, 보험사의 지급 거절은 정당한 것으로 판단되었습니다.

 

[참고 : 용어정리]

• 도수치료 : 약물이나 수술 없이 손으로 환부를 어루만지거나 비틀며 통증을 완화하는 치료법.
• 실손의료비 : 실제 부담한 의료비 중 보험 약관에 의해 보상받을 수 있는 항목에 대한 금액.
• 상당인과관계 : 특정 치료가 질병 완화에 직접적인 영향을 미치는지에 대한 연관성.

 

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