피보험자가 급성심근경객진단을 받지 아니한 상태에서 사망하였으나 부검결과 고도의 심장동맥경화의 사망진단이 있을 경우 보험금을 지급

피보험자가 급성심근경객진단을 받지 아니한 상태에서 사망하였으나 부검결과 고도의 심장동맥경화의 사망진단이 있을 경우 보험금을 지급 받을 수 있을까?

피보험자는 2016년 5월 16일 19시 30분경 가족들과 통닭과 술을 먹고 텔레비젼을 보다가 22시3분경에 잠이 들었는데 다음날 07시 10분경 안방 화장실 앞에서 쓰러진채로 발견되어 병원으로 후송하였으나 피보험자의 사인이 “급성 심장사(추정)”이며, 부검결과“ 고도의 심장동맥경화증(급성심근경색증 가능성 포함)”으로 사인을 진단받고 보험금 청구를 하였으나 보험회사에서는 보험금 지급을 거절하여 금융감독원에 분쟁조정을 신청하였다.

금감원 분쟁조정위원회는 약관에서 급성심근경색증 진단은 "병력과 함께심전도, 심장초음파, 관상동맥촬영술, 혈액중 심장효소검사 등을 기초로 하여야 합니다.”라고 명시하고 있고(이하, “심전도, 심장초음파, 관상동맥촬영술, 혈액중 심장효소검사 등”을 ‘전문의 진단방법’이라 한다.), 같은 항 후문은 “그러나 피보험자가 사망하여 ‘전문의 진단방법’을 기초로 할 수 없는 경우에 한하여 피보험자가 급성심근경색으로 진단 또는 치료를 받고 있었음을 증명할 수 있는 문서화된 기록 또는 증거를 진단확정의 기초로 할 수 있습니다.”라고 되어 있기에 이를 사망한 경우에는 일반적인 진단방법을 적용하기는 곤란하고 부검을 통하여 밝혀진 "사인이 심장동맥경화증과 관련이 있거나 관련되었을 가능성이 있다고 판단하였으며, 이를 심근경색증과 같은 범주의 심장질환으로 받아들이는 것이 합리적”이라는 부검감정서의 내용을 토대로 판단하면 보험금을 지급하는 것이 타당하다고 조정결정을 내렸다.

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손해사정사 김영현

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