폐암치료 중 아직 대중화되지 않은 폐색전술 시술을 받은 경우에도 암보험금을 지급받을 수 있다.
이번 판결은 보편화 또는 표준화되지 않은 치료방법도 보험금을 받을 수 있는 '수술'에 해당될 수 있다고 본 것으로, 보험금 지급대상인 '수술'에 해당하는지 여부는 약관에 정해진 정의에 따라서 판단하는 것으로 국내에서 표준화된 치료방법인지 여부는 중요하지 않다는 점을 강조했다.
사실관계
L보험회사와 1998년 보험계약을 맺은 노모(47)씨는 1999년 유방암 진단을 받고 2003년에는 유방암이 폐로 전이돼 일본에서 색전술 시술을 받았다. 2004년부터 2008년까지 19회에 걸쳐 색전술 시술을 받은 후 노씨는 보험회사에 보험금을 청구했고 보험회사는 노씨에게 1억 1,400여만원의 보험금을 지급했다.
이후 2회에 걸쳐 추가로 폐색전술을 받은 노씨는 보험금 1,200만원의 지급을 추가청구했으나 돌연 보험회사 측은 입장을 바꿔 "폐색전술은 약관상 수술에 해당하지 않는다"며 보험금지급을 거절하고 이미 지급된 보험금을 부당이득으로 반환하라며 2008년12월 소송을 제기했다.
1·2심은 "폐색전술은 폐암치료에 있어 표준화된 치료가 아니고 소수 병원에서 실험적으로 시행되고 암치료를 직접적인 목적으로 하는 수술이라고 볼 수 없다"며 보험사 승소판결을 내렸다.
판결내용
대법원 민사1부(주심 민일영 대법관)는 판결문에서 이 사건 보험계약약관 제5조에서는 암보험급여의 대상이 되는 수술을 특정암 또는 일반암의 치료를 직접적인 목적으로 수술받는 행위라고만 규정하고 있을 뿐 의료계에서 표준적으로 인정되는 수술이라고 제한하고 있지 않고 피고는 유방암에서 전이된 폐암의 치료를 직접적인 목적으로 색전술을 받은 것이 분명하고 약관에서 수술의 의미를 구체적으로 명확하게 제한하고 있지도 않으므로, 가는 관을 대동맥에 삽입해 약물 등을 주입하는 색전술도 넒은 의미의 수술에 포함될 여지가 충분하다.
따라서 이 사건 보험상품을 개발해 판매한 원고는 일본 소재 병원에 직접 피고의 치료내용을 확인한 후 3년3개월 동안 19회에 걸쳐 합계 1억1,400만원의 암수술급여금을 지급해왔으므로 피고가 받은 폐색전술은 약관 제5조의 수술에 해당한다며 원심이 폐색전술이 약관상 수술에 해당하지 않는다고 본 것은 위법하다고 L보험회사가 노씨를 상대로 낸 채무부존재 확인소송 상고심(대법원 2010다28208)에서 원고승소한 원심을 깨고 사건을 광주고법으로 돌려보냈다.
대법원 2010.7.22, 선고, 2010다28208,28215, 판결 채무부존재확인등·보험금
【판시사항】
甲 보험회사의 보험계약 약관에서 말하는 암 수술급여금의 지급대상인 ‘수술’에 폐색전술이 해당하는지 여부가 문제된 사안에서, 乙이 받은 폐색전술은 보험계약 약관 제5조의 ‘수술’에 해당한다고 봄이 상당하고, 이러한 해석론이 약관 해석에 있어서의 작성자 불이익의 원칙에도 부합하는 것이라고 하여, 폐색전술이 보험계약의 약관상 수술에 해당하지 않는다고 본 원심판결을 파기한 사례
【판결요지】
甲 보험회사의 보험계약 약관에서 말하는 암 수술급여금의 지급대상인 ‘수술’에 폐색전술이 해당하는지 여부가 문제된 사안에서, 보험계약 약관 제5조에서는 암 보험급여의 대상이 되는 수술을 특정암 또는 일반암의 치료를 직접적인 목적으로 수술을 받는 행위라고만 규정하고 있을 뿐 의료계에서 표준적으로 인정되는 수술이라고 제한하고 있지 않고, 위 약관에서 수술의 의미를 구체적으로 명확하게 제한하고 있지도 않으므로, 가는 관을 대동맥에 삽입하여 이를 통해 약물 등을 주입하는 색전술도 넓은 의미의 수술에 포함될 여지가 충분히 있고, 甲 보험회사는 병원에 직접 乙의 치료내용을 확인한 후 3년 3개월 동안 19회에 걸쳐 합계 1억 1,400만 원의 암 수술급여금을 지급해 왔으므로, 乙이 받은 폐색전술은 보험계약 약관 제5조의 수술에 해당한다고 봄이 상당하고, 이러한 해석론이 약관 해석에 있어서의 작성자 불이익의 원칙에도 부합하는 것이라고 하여, 폐색전술이 보험계약 약관상 수술에 해당하지 않는다고 본 원심판결을 파기한 사례.
【참조조문】
약관의 규제에 관한 법률 제5조
【전문】
【원고(반소피고), 피상고인】
엘아이지손해보험 주식회사 (소송대리인 법무법인 서석 담당변호사 양차권)
【피고(반소원고), 상고인】
【원심판결】
광주고법 2010. 3. 10. 선고 2009나6539(본소), 6546(반소) 판결
【주 문】
원심판결 중 본소청구 부분 및 반소청구 중 암수술급여금청구 부분을 파기하고, 이 부분 사건을 광주고등법원에 환송한다. 나머지 상고를 기각한다.
【이 유】
상고이유를 살펴본다.
1. 본소청구 부분 및 반소청구 중 암수술급여금청구 부분에 관하여
가. 약관의 내용은 개개 계약체결자의 의사나 구체적인 사정을 고려함이 없이 평균적 고객의 이해가능성을 기준으로 하여 객관적·획일적으로 해석하여야 하고, 고객보호의 측면에서 약관 내용이 명백하지 못하거나 의심스러운 때에는 고객에게 유리하게, 약관작성자에게 불리하게 제한해석하여야 한다( 대법원 2005. 10. 28. 선고 2005다35226 판결, 대법원 2007. 2. 22. 선고 2006다72093 판결 등 참조).
나. 원심판결 이유에 의하면, 원심은, 그 채용 증거에 의하여 그 판시 사실을 인정한 다음, 색전술은 암세포가 혈액에 의존하는 점을 이용하여 영양분을 공급하는 혈관을 화학물질을 이용 차단하여 암세포만을 선택적으로 괴사시키는 방법으로서 전이된 폐암의 치료에 있어 표준화된 치료가 아니라 소수의 병원에서 실험적으로 시행되는 것이고, 유방암 또는 유방암에서 전이된 폐암과 관련하여 암치료를 직접적인 목적으로 하는 수술이라고 볼 수 없으므로, 폐색전술은 이 사건 보험계약의 약관에서 말하는 암수술급여금의 지급대상인 ‘수술’에 해당한다고 할 수 없다고 판단하였다.
다. 그러나 원심의 이러한 판단은 다음과 같은 이유에서 수긍하기 어렵다.
(1) 원심판결 이유 및 기록에 의하면, ① 이 사건 보험계약의 약관 제5조에서 암보험급여의 대상이 되는 ‘수술’이라 함은 의사에 의하여 특정암 또는 일반암의 치료가 필요하다고 인정한 경우로서 일정한 장소에서 의사의 관리하에 특정암 또는 일반암의 치료를 직접적인 목적으로 수술을 받은 행위를 말한다고 규정하고 있는 사실,
② 같은 약관 제27조는 특정암 또는 일반암의 치료를 목적으로 수술을 하였을 때에는 특정암의 경우 수술 1회당 600만 원, 일반암의 경우 수술 1회당 300만 원의 암수술급여금을 지급한다고 규정하고 있는 사실, ③ 피고(반소원고, 이하 ‘피고’라고 한다)는 1999년경 특정암인 유방암 진단을 받고, 1999. 4. 27. 유방전 절제술을 받았으나 암이 폐로 전이되어 2003년경부터 일본국 요코하마시 소재 클리니카 이.티.(Clinica E.T.) 병원에서 수차례 폐색전술을 받은 사실,
④ 피고는 위 폐색전술이 특정암 수술에 해당한다며 암수술급여금을 청구하였고, 원고(반소피고, 이하 ‘원고’라고 한다)는 위 병원에 피고의 치료내용을 확인한 후 2004. 11. 15.부터 2008. 2. 27.까지 19회에 걸쳐 암수술급여금으로 합계 1억 1,400만 원을 지급한 사실,
⑤ 그 후에도 피고는 2회에 걸쳐 위 병원에서 추가로 폐색전술을 받고 원고에게 암수술급여금 합계 1,200만 원의 지급을 청구하였으나, 원고는 뒤늦게 폐색전술이 이 사건 보험계약의 약관상 수술에 해당하지 않는다는 이유 등으로 암수술급여금의 지급을 거절한 사실,
⑥ 색전술(塞栓術)이란 암세포가 혈액에 의존하는 점을 이용하여 카테터(catheter, 가느다란 관)를 대동맥에 삽입하고 이를 통해 항암제를 투여하고 영양분을 공급하는 혈관을 차단하는 방법으로 암세포만을 선택적으로 괴사시키는 치료방법인 사실,
⑦ 한국유방암학회 회신서에서는, 유방암 환자의 전이성 폐암치료를 위한 외과적 절제는 논란이 많은 상황이며 생존율 향상에 도움이 되지 않는다는 주장이 더 많고, 특히 피고의 경우 양측 다발성 폐전이어서 외과적 절제는 적응증이 되지 않으며, 한편 이 경우 색전술은 표준적으로 행하여지는 치료라고 하기에는 이른 감이 있고 향후 더 많은 연구가 필요하다는 소견을 밝힌 사실,
⑧ 중앙대학교 병원장의 사실조회회신서에서도 색전술은 전이된 폐암의 표준적인 치료법은 아니고 일부 병원에서 실험적으로 시행되는 것으로 알려져 있다는 소견을 밝힌 사실,
⑨ 클리니카 이.티. 병원에서는 피고의 증상이 유방암 수술 후 부분적 재발, 다발성 폐전이(multiple lung metastasis)이고, 피고는 부분적으로 재발한 유방암과 다발성 폐전이를 제거하기 위한 색전술(embolization surgery)을 받았다고 밝힌 사실 등을 알 수 있다.
(2) 위와 같은 사실들을 앞서 본 법리에 비추어 보면, 이 사건 보험계약의 약관 제5조에서는 암보험급여의 대상이 되는 수술을 특정암 또는 일반암의 치료를 직접적인 목적으로 수술을 받는 행위라고만 규정하고 있을 뿐 의료계에서 표준적으로 인정되는 수술이라고 제한하고 있지 않고, 피고는 유방암에서 전이된 폐암의 치료를 직접적인 목적으로 색전술을 받은 것이 분명하고, 위 약관에서 수술의 의미를 구체적으로 명확하게 제한하고 있지도 않으므로, 가는 관을 대동맥에 삽입하여 이를 통해 약물 등을 주입하는 색전술도 넓은 의미의 수술에 포함될 여지가 충분히 있고, 이 사건 보험상품을 개발하여 판매한 원고는 위 일본국 소재 병원에 직접 피고의 치료내용을 확인한 후 3년 3개월 동안 19회에 걸쳐 합계 1억 1,400만 원의 암수술급여금을 지급해 왔으므로, 피고가 받은 폐색전술은 이 사건 보험계약의 약관 제5조의 수술에 해당한다고 봄이 상당하고, 이러한 해석론이 약관 해석에 있어서의 작성자 불이익의 원칙에도 부합하는 것이라고 할 것이다.
라. 그럼에도 불구하고 이와 달리 이 사건 폐색전술이 이 사건 보험계약의 약관상 수술에 해당하지 않는다고 한 원심판결에는 보험약관의 해석에 관한 법리를 오해하여 판결 결과에 영향을 미친 잘못이 있다. 이 점을 지적하는 피고의 주장은 이유 있다.
2. 반소청구 중 암입원급여금청구 부분에 관하여
이 사건 상고장 및 피고가 제출한 상고이유서에는 이 부분에 관한 적법한 상고이유의 기재가 없다.
3. 결론
그러므로 나머지 상고이유에 관한 판단을 생략한 채 원심판결 중 본소청구 부분과 반소청구 중 암수술급여금청구 부분을 파기하고, 이 부분 사건을 다시 심리·판단하게 하기 위하여 원심법원에 환송하고, 나머지 상고를 기각하기로 하여, 관여 대법관의 일치된 의견으로 주문과 같이 판결한다.
