상해보험 가입자가 수술을 받던 중 감염으로 사망한 경우에도 보험금 지급대상인 '우연한 사고'에 해당하므로 보험사는 보험금지급을 무조건 거부해서는 안 된다.
사실관계
김씨는 2005년 A보험회사에 가족 B씨를 피보험자로 하는 상해보험에 가입했다. 보험약관은 '우연한 외래의 사고'로 상해를 입을 경우 1년 이내에 보험금 6,000만원을 지급한다는 내용이었다. 이후 2006년 B씨는 복막암 진단을 받고 수술 후 9일 만에 패혈증과 폐렴증상으로 사망했다. 김씨는 보험회사를 상대로 보험금지급을 요구했다. 그러나 보험회사가 "B씨의 사망은 약관이 면책대상으로 정한 '의료처치로 인한 손해'에 해당한다"며 보험금지급을 거부하며 법원에 채무부존재확인소송을 제기했다.
1심은 "의료진의 업무상 과실로 인해 사망한 것은 '우연한 사고'에 해당한다"며 원고패소 판결했다. 하지만 2심은 "수술 중 감염으로 폐렴이 발생해 사망에 이르렀다면 '우연한 사고'에 해당하지 않는다"며 원고승소 판결을 내렸다.
판결내용
대법원 민사2부(주심 양창수 대법관)는 판결문에서 질병의 치료를 위한 외과적 수술 기타 의료처치의 과정에서 피보험자가 의료과실로 인해 상해를 입은 경우, 피보험자가 수술이나 의료처치에 동의했다고 해도 바로 의료과실로 인해 상해를 입는 결과에 대해서까지 동의하고 예견했다고 볼 것은 아니다. 이어 피보험자가 개복수술과정에서 의료진의 과실로 인한 감염으로 폐렴에 이른 것이라면 그 결과에까지 동의하고 예견했다고는 쉽사리 말할 수 없고 오히려 이는 피보험자의 고의에 의한 것이 아니고 그가 예측할 수 없는 원인에 의해 발생한 것으로서 '우연한 사고'에 해당한다고 볼 가능성을 배제할 수 없다.
그러나 이 사고는 보험회사가 보상하지 않는 질병인 암의 치료를 위한 개복수술로 인해 증가된 감염의 위험이 현실화됨으로써 발생했다며 이 사건의 경우에도 면책조항이 적용된다고 A보험회사가 김모(47)씨를 상대로 낸 채무부존재확인소송 상고심(대법원 2008다78491)에서 판단했다. 하지만 재판부는 수술 중 감염으로 인한 사망은 '우연한 사고'가 아니라고 판단한 원심 판단을 뒤집었지만 보험회사의 면책을 인정해 원고승소판결한 원심의 결론은 그대로 유지했다.
대법원 2010. 8. 19. 선고 2008다78491,78507 판결 채무부존재확인·보험금
【판시사항】
[1] 상해보험계약의 보험사고 요건 중 ‘우연한 사고’의 의미
[2] 상해보험의 피보험자가 후복막강 종괴를 제거하기 위한 개복수술과정에서 의료진의 과실로 인한 감염으로 폐렴이 발생하여 사망한 사안에서, 피보험자가 위 수술에 동의하였다는 것만으로 의료과실로 인한 상해의 결과까지 동의하고 예견하였다고 볼 수는 없고, 위 사고는 오히려 피보험자의 고의에 의한 것이 아니고 그가 예측할 수 없는 원인에 의하여 발생한 것으로 ‘우연한 사고’에 해당한다고 볼 가능성을 배제할 수 없다고 한 사례
[3] “외과적 수술, 그 밖의 의료처치로 인한 손해를 보상하지 아니한다. 그러나 회사가 부담하는 상해로 인한 경우에는 보상한다.”고 정한 상해보험약관 면책조항의 취지 및 외과적 수술 기타 의료처치 과정에서 의료과실에 의하여 상해가 발생하였는지 여부가 위 면책조항 적용 여부의 결정에서 고려할 요소가 되는지 여부(소극)
[4] 상해보험의 피보험자가 병원에서 복막암 진단을 받고 후복막강 종괴를 제거하기 위한 개복수술을 받았으나 그 과정에서 의료진의 과실로 인한 감염으로 폐렴이 발생하여 사망한 사안에서, 위 사고는 보험자가 보상하지 않는 질병인 암의 치료를 위한 개복수술로 인하여 증가된 감염의 위험이 현실화됨으로써 발생한 것이므로 그 사고 발생에 의료진의 과실이 기여하였는지 여부와 무관하게 상해보험약관상 면책조항이 적용된다고 한 사례
【판결요지】
[1] 상해보험계약에 의하여 담보되는 보험사고의 요건 중 ‘우연한 사고’라고 함은 사고가 피보험자가 예측할 수 없는 원인에 의하여 발생하는 것으로서, 고의에 의한 것이 아니고 예견하지 않았는데 우연히 발생하고 통상적인 과정으로는 기대할 수 없는 결과를 가져오는 사고를 의미한다.
[2] 상해보험의 피보험자가 후복막강 종괴를 제거하기 위한 개복수술과정에서 의료진의 과실로 인한 감염으로 폐렴이 발생하여 사망한 사안에서, 피보험자가 위 수술에 동의하였다는 것만으로 의료과실로 인한 상해의 결과까지 동의하고 예견하였다고 볼 수는 없고, 위 사고는 오히려 피보험자의 고의에 의한 것이 아니고 그가 예측할 수 없는 원인에 의하여 발생한 것으로 ‘우연한 사고’에 해당한다고 볼 가능성을 배제할 수 없다고 한 사례.
[3] “외과적 수술, 그 밖의 의료처치로 인한 손해를 보상하지 아니한다. 그러나 회사가 부담하는 상해로 인한 경우에는 보상한다.”는 상해보험약관 면책조항의 취지는 피보험자에 대하여 보험회사가 보상하지 아니하는 질병 등을 치료하기 위한 외과적 수술 기타 의료처치(이하 ‘외과적 수술 등’이라고 한다)가 행하여지는 경우, 피보험자는 일상생활에서 노출된 위험에 비하여 상해가 발생할 위험이 현저히 증가하므로 그러한 위험을 처음부터 보험보호의 대상으로부터 배제하고, 다만 보험회사가 보상하는 보험사고인 상해를 치료하기 위한 외과적 수술 등으로 인한 위험에 대해서만 보험보호를 부여하려는 데 있다. 위와 같은 면책조항의 취지에 비추어 볼 때, 특정 질병 등을 치료하기 위한 외과적 수술 등으로 인하여 증가된 위험이 현실화된 결과 상해가 발생한 경우에는 위 면책조항 본문이 적용되어 보험금 지급대상이 되지 아니하고, 외과적 수술 등의 과정에서 의료과실에 의하여 상해가 발생하였는지 여부는 특별한 사정이 없는 한 위 면책조항의 적용 여부를 결정하는 데 있어서 고려할 요소가 되지 아니한다.
[4] 상해보험의 피보험자가 병원에서 복막암 진단을 받고 후복막강 종괴를 제거하기 위한 개복수술을 받았으나 그 과정에서 의료진의 과실로 인한 감염으로 폐렴이 발생하여 사망한 사안에서, 위 사고는 보험자가 보상하지 않는 질병인 암의 치료를 위한 개복수술로 인하여 증가된 감염의 위험이 현실화됨으로써 발생한 것이므로 그 사고 발생에 의료진의 과실이 기여하였는지 여부와 무관하게 상해보험약관상 면책조항이 적용된다고 한 사례.
상해보험계약에 의하여 담보되는 보험사고의 요건 중 ‘우연한 사고’라고 함은 사고가 피보험자가 예측할 수 없는 원인에 의하여 발생하는 것으로서, 고의에 의한 것이 아니고 예견하지 않았는데 우연히 발생하고 통상적인 과정으로는 기대할 수 없는 결과를 가져오는 사고를 의미한다( 대법원 2001. 11. 9. 선고 2001다55499, 55505 판결 등 참조).
원심판결 이유에 의하면 원심은, 질병의 치료를 위한 외과적 수술 기타 의료처치 과정에서 의사의 과실 등 외부적 요인이 개재되어 피보험자가 상해를 입은 경우, 이러한 사고는 피보험자의 예견과 동의 아래 이루어지는 의료행위로 인한 사고로서 보험사고의 요건인 ‘우연한 사고’에 해당하지 아니한다고 전제한 후, 이 사건 사고는 이 사건 상해보험의 피보험자 소외인이 후복막강 종괴를 제거하기 위한 개복수술과정에서 의료진의 과실로 인한 감염으로 폐렴이 발생하고 그로 인하여 사망에 이르게 된 것으로, 피보험자의 예견과 동의 아래 이루어진 의료행위로 인한 것이므로 ‘우연한 사고’에 해당하지 아니한다는 취지로 판단하였다.
그러나 질병의 치료를 위한 외과적 수술 기타 의료처치의 과정에서 피보험자가 의료과실로 인하여 상해를 입은 경우, 피보험자가 그러한 외과적 수술 기타 의료처치에 동의하였다고 하더라도 그것만으로 바로 의료과실로 인하여 상해를 입는 결과에 대해서까지 동의하고 예견하였다고 볼 것은 아니다. 이 사건에서 소외인이 위와 같은 개복수술과정에서 의료진의 과실로 인한 감염으로 폐렴에 이른 것이라면, 그가 그러한 결과에까지 동의하고 예견하였다고는 쉽사리 말할 수 없고, 이는 오히려 피보험자의 고의에 의한 것이 아니고 그가 예측할 수 없는 원인에 의하여 발생한 것으로서 ‘우연한 사고’에 해당한다고 볼 가능성을 배제할 수 없다고 할 것이다.
그러나 아래 2.에서 보는 바와 같이 이 사건 상해보험약관의 해석상 원고(반소피고, 이하 ‘원고’라고 한다)의 피고(반소원고, 이하 ‘피고’라고 한다)에 대한 보험금 지급의무는 존재하지 아니하므로, 원고의 본소청구는 인용되고 피고의 반소청구는 배척되어야 할 것인데, 원심이 그와 같은 결론을 내린 이상 원심의 이에 관한 판단은 판결의 결과에 영향이 없다. 결과적으로 이 부분 상고이유 주장은 이유 없다.
2. 상고이유 제2점에 대하여
이 사건 상해보험약관은 “외과적 수술, 그 밖의 의료처치로 인한 손해를 보상하지 아니한다. 그러나 회사가 부담하는 상해로 인한 경우에는 보상한다”는 취지의 면책조항을 포함하고 있다(제7조 제1항 제6호). 위 면책조항의 취지는 피보험자에 대하여 보험회사가 보상하지 아니하는 질병 등을 치료하기 위한 외과적 수술 기타 의료처치(이하 ‘외과적 수술 등’이라고 한다)가 행하여지는 경우, 피보험자는 일상생활에서 노출된 위험에 비하여 상해가 발생할 위험이 현저히 증가하므로 그러한 위험을 처음부터 보험보호의 대상으로부터 배제하고, 다만 보험회사가 보상하는 보험사고인 상해를 치료하기 위한 외과적 수술 등으로 인한 위험에 대해서만 보험보호를 부여하려는 데 있다고 할 것이다.
위와 같은 면책조항의 취지에 비추어 볼 때, 특정 질병 등을 치료하기 위한 외과적 수술 등으로 인하여 증가된 위험이 현실화된 결과 상해가 발생한 경우에는 위 면책조항 본문이 적용되어 보험금 지급대상이 되지 아니하고, 외과적 수술 등의 과정에서 의료과실에 의하여 상해가 발생하였는지 여부는 특별한 사정이 없는 한 위 면책조항의 적용 여부를 결정하는 데에 있어서 고려할 요소가 되지 아니한다.
원심이 인정한 사실에 의하면, 이 사건 상해보험의 피보험자 소외인은 판시 병원에 입원하여 2006. 3. 27. 후복막악성신생물(복막암) 진단을 받아 같은 해 4. 5. 후복막강 종괴를 제거하기 위한 개복수술을 받았으나 그 과정에서 의료진의 과실로 인한 감염으로 폐렴이 발생하여 같은 해 4. 14. 사망하였다는 것이다. 위 사실에 앞서 본 법리를 적용하여 보면, 이 사건 사고는 원고가 보상하지 아니하는 질병인 암의 치료를 위한 개복수술로 인하여 증가된 감염의 위험이 현실화됨으로써 발생하였다고 할 것이므로, 이 사건 사고 발생에 판시 병원 의료진의 의료과실이 기여하였는지 여부와는 무관하게 이 사건 면책조항이 적용된다고 할 것이다.
같은 취지의 원심의 판단은 정당하고, 거기에 상고이유에서 주장하듯이 상해보험의 면책조항 해석에 관한 법리를 오해한 잘못이 있다고 할 수 없다.
3. 상고이유 제3점에 대하여
피고는, 원고는 이 사건 보험계약 체결 당시 의료과실에 의하여 보험사고가 발생하는 경우에도 위 면책조항이 적용되는지 여부에 관하여 보험계약자인 피고에게 설명할 의무가 있음에도 이를 이행하지 아니하였으므로, 위 면책조항이 이 사건 보험계약의 내용으로 편입되지 아니하였다는 취지의 주장을 한다. 그러나 이러한 주장은 피고가 상고심에 이르러 비로소 한 것임이 기록상 명백하므로, 적법한 상고이유가 될 수 없다.
4. 결론
그러므로 상고를 기각하고, 상고비용은 패소자가 부담하기로 하여 관여 대법관의 일치된 의견으로 주문과 같이 판결한다.
