암이 완쾌된 후 합병증치료를 위해 받은 시술은 암수술에 포함되지 않아 보험회사는 보험금을 지급할 의무가 없다.
사실관계
박씨는 2003년 A보험회사와 암수술을 받을 경우 수술당 600만원을 지급받기로 하는 암보험을 체결했다. 박씨는 2005년 B형간염이 발전해 간암진단을 받고 2년 뒤 간이식수술을 받았다. 박씨는 수술 후 합병증으로 담도문합부가 협착되자 이를 확장하는 시술을 10번 받고 보험회사에 치료비지급을 청구해 4번에 걸쳐 2,400만원을 받았다. 박씨는 나머지 6번에 대해 보험금을 청구했지만 보험회사는 보험금지급을 거절하고 박씨를 상대로 채무부존재확인 청구소송을 냈다.
판결내용
대법원 민사3부(주심 안대희 대법관)는 판결문에서 보험약관의 '암의 치료를 직접 목적으로 하는 수술'은 암 자체 또는 암의 성장으로 인해 직접 발현되는 중대한 병적 증상을 호전시키기 위한 수술을 포함한다고 봐야하지만, 암이나 암치료 후 발생한 후유증을 완화하거나 합병증을 치료하기 위한 수술까지 포함된다고 보기 어렵다. 이어 피고는 보험기간 중 간부전 및 간세포암으로 진단받고 간이식수술을 받은 뒤 더는 암이 존재하지 않게 됐지만 간이식수술 합병증으로 11회에 걸쳐 담도문합부 확장술을 받았다. 피고가 행한 담도문합부 확장술은 간이식수술로 더는 암이 존재하지 않은 상태에서 간이식수술로 인해 발생한 합병증을 치료하기 위한 것으로 보험약관에서 말하는 '암의 치료를 직접 목적으로 하는 수술'에 해당하지 않는다고 A보험회사가 간이식 후 합병증치료 시술을 받은 박모(72)씨를 상대로 낸 채무부존재확인 청구소송 상고심(대법원 2010다40543)에서 원고승소 판결한 원심을 확정했다.
대법원 2010.9.30, 선고, 2010다40543, 판결 채무부존재확인
【판시사항】
보험약관에서 정한 ‘암의 치료를 직접 목적으로 하는 수술’의 의미가 문제된 사안에서, 이는 암을 제거하거나 암의 증식을 억제하기 위한 수술로 한정되는 것이 아니라 암 자체 또는 암의 성장으로 인하여 직접 발현되는 중대한 병적 증상을 호전시키기 위한 수술을 포함한다고 보아야 할 것이지만, 암이나 암치료 후 그로 인하여 발생한 후유증을 완화하거나 합병증을 치료하기 위한 수술까지 이에 포함된다고 보기는 어렵다고 한 사례
【참조조문】
민법 제105조, 약관의 규제에 관한 법률 제5조 제2항
【전문】
【원고, 피상고인】 알리안츠생명보험 주식회사 (소송대리인 법무법인 위너스 담당변호사 황민철)
【피고, 상고인】
【원심판결】 서울동부지법 2010. 4. 28. 선고 2009나8262 판결
【주 문】
상고를 기각한다. 상고비용은 피고가 부담한다.
【이 유】
상고이유를 판단한다.
1. 상고이유 제1점에 관하여
원심은, 원고가 4회에 걸친 수술비를 지급한 사실만으로는 앞으로 행해질 담도문합부 확장술의 경우에도 계속해서 그 수술비를 지급할 의무가 있음을 승인하였다거나, 원고의 이 사건 소 제기가 금반언의 원칙에 위배된다고 볼 수 없다고 판단하였는바, 기록에 비추어 살펴보면 원심의 판단은 정당한 것으로 수긍할 수 있고, 거기에 상고이유로 주장하는 법리오해 등의 위법이 없다.
2. 상고이유 제2점에 관하여
이 사건 보험약관 제21조(보험금의 종류와 지급사유) 제3호에 “보험기간 중 피보험자가 암보장책임개시일 이후에 암으로 진단이 확정되고 그 암의 치료를 직접 목적으로 하여 수술을 받았을 때 또는 보험기간 중 피보험자가 기타피부암, 상피내암, 경계성종양으로 진단이 확정되고 그 기타피부암, 상피내암, 경계성종양 치료를 직접 목적으로 하여 수술을 받았을 때 : 수술비 지급”이라고 규정되어 있는바,
위 보험약관에서 말하는 ‘암의 치료’는 암의 제거나 증식 억제뿐만 아니라 암으로부터 발현되는 증상의 호전 또는 암 환자의 생명 연장을 위한 치료를 포함한다고 보는 것이 평균인의 관념에 비추어 합리적인 점, 위 ‘암의 치료를 직접 목적으로 하는 수술’에서 ‘직접’이라는 표현은 그 문구상 위치에 비추어 ‘암’만을 한정 수식하는 것이 아니라 ‘암의 치료’를 한정 수식하는 것으로 해석할 수 있는 점, 약관의 뜻이 명백하지 아니한 경우에는 고객에게 유리하게 해석되어야 하는데( 약관의 규제에 관한 법률 제5조 제2항),
위 ‘직접’이라는 표현은 추상적이고 상대적인 측면이 있으므로 그 뜻이 명백하다고 보기는 어려운 점 등에 비추어 보면, 위 보험약관의 ‘암의 치료를 직접 목적으로 하는 수술’은 암을 제거하거나 암의 증식을 억제하기 위한 수술로 한정되는 것이 아니라 암 자체 또는 암의 성장으로 인하여 직접 발현되는 중대한 병적 증상을 호전시키기 위한 수술을 포함한다고 보아야 할 것이지만, 암이나 암치료 후 그로 인하여 발생한 후유증을 완화하거나 합병증을 치료하기 위한 수술까지 이에 포함된다고 보기는 어렵다.
원심판결 이유에 의하면, 피고는 이 사건 보험의 보험기간 중인 2005. 8. 26. 서울대병원에서 B형간염으로 인한 말기 간부전 및 간세포암으로 진단받고, 그 치료를 위하여 북경 우징병원에서 2007. 2. 7.경 간이식 수술을 받은 사실, 위 간이식 수술 후 피고에게는 더는 암이 존재하지 않게 되었지만, 간이식 수술로 인한 합병증으로 담도문합부에 협착이 발생하여 2007. 7. 19.경 및 2007. 7. 20.경 서울대학교 병원에서 10㎜ ~ 2㎝의 풍선을 이용하여 확장술을 시행하였고, 2007. 7. 24.에도 풍선확장술을 시행하였으며 그 후 2007. 9. 28.경, 2007. 11. 12.경, 2007. 12. 4.경, 2008. 3. 14.경, 2008. 6. 13.경, 2008. 6. 16.경, 2008. 8. 1.경, 2008. 8. 4.경까지 11회에 걸쳐 풍선확장술을 시행한 사실을 알 수 있는바,
앞서 본 법리와 사실관계에 비추어 보면, 피고에게 행한 담도문합부 확장술은 간이식 수술로 더는 암이 존재하지 아니한 상태에서 간이식 수술로 인하여 발생한 합병증을 치료하기 위한 것으로서 위 보험약관에서 말하는 ‘암의 치료를 직접 목적으로 하는 수술’에 해당한다고 보기 어렵다.
같은 취지의 원심의 판단은 정당하고, 거기에 상고이유로 주장하는 법리오해 등의 위법이 없다.
3. 결론
그러므로 상고를 기각하고 상고비용은 패소자가 부담하도록 하여 관여 대법관의 일치된 의견으로 주문과 같이 판결한다.
