유방암 수술을 받은 환자가 수술 이후 후유증 등으로 인해 다른 병원에서 입원치료를 받은 것은 유방암 보험금을 청구할 수 있는 요건인 '암 치료를 직접적인 목적으로 한 것'이 아니므로 보험금을 받을 수 없다.
사실관계
2008년 3월 유방암 진단을 받고 같은해 5월 서울 아산병원에 입원한 권씨는 유방암 근치적 절제술과 유방복원술을 받았고, 수술 후 보름정도가 지난 뒤에는 송파청병원으로 전원해 치료를 받았다. 권씨는 송파청병원에 있는 동안에도 아산병원에 통원하면서 5개월간 8차례의 항암치료를 받았다. 한화생명보험은 "권씨가 송파청병원에 입원한 것은 암의 치료를 직접적인 목적으로 한 것이 아니다"라며 5900여만원만을 지급했다. 권씨는 수술 후유증 등을 치료하기 위해 서울아산병원에 입원할 필요가 있었지만 병실이 부족해 협력병원에 전원한 것일 뿐이라며 입원치료에 대한 보험금도 지급하라는 소송을 냈다.
1심은 암 치료 과정에 있어서 세포조직 자체를 제거하는 수술적 치료뿐만 아니라 그 치료를 위하여 필요불가결하게 요구되는 치료도 '암의 치료를 직접적 목적으로 하는 경우'에 포함돼야 한다며 원고승소 판결했다.
2심은 "항암치료나 방사선 치료를 시행하는 중에 몸의 회복이 더디고 불편하며 수술부위에 통증이 있는 것은 환자마다 차이가 있는 주관적인 현상인 점 등을 고려하면 권씨가 송파청병원에서 입원하는 기간 동안 서울아산병원에서 항암치료를 받았다는 사실만으로는 보험금 청구요건을 갖췄다고 볼 수 없다"며 한화생명보험에게 입원금인 189만원만 지급하라고 판결했다.
판결내용
대법원 민사3부(주심 박보영 대법관)는 판결문에서 권씨가 유방암 수술 후 송파청병원에서 입원치료를 받은 것은 한화생명과 체결한 보험계약에서 정한 '암의 치료를 직접적인 목적으로 계속 입원한 경우'에 해당하지 않는다고 보고 권씨의 암 입원급여금 등 청구 부분을 기각한 원심은 정당한 것으로 수긍이 가고 보험약관의 해석 등 법리를 오해한 위법이 없다고 유방암 수술을 받은 환자 권모(66)씨가 "수술로 인한 추가 치료비용 4100여만원을 지급하라"며 ㈜한화생명보험을 상대로 낸 보험금 청구소송 상고심(대법원 2013다9444)에서 원고일부패소 판결한 원심을 확정했다.
대법원 2013. 5. 24. 선고 2013다9444 판결 보험금
【원고, 상고인】 권OO
【피고, 피상고인】 XX생명보험 주식회사
【원 심 판 결】 대구고등법원 2012. 12. 21. 선고 2011나3382 판결
【판 결 선 고】 2013. 5. 24.
【주 문】
상고를 기각한다.
상고비용은 원고가 부담한다.
【이 유】
상고이유를 판단한다.
원심은 그 판시와 같은 이유로 원고가 유방암 수술 후 OOO병원에서 입원치료를 받은 것은 이 사건 제1 내지 3 보험계약에서 정한 ‘암의 치료를 직접적인 목적으로 하여 계속하여 입원한 경우’에 해당하지 않는다고 보아 원고의 암 입원급여금 등 청구 부분을 기각하였다.
관련 법리와 기록에 비추어 살펴보면, 원심의 사실인정과 판단은 정당한 것으로 수긍이 가고, 거기에 상고이유 주장과 같이 논리와 경험의 법칙을 위반하고 자유심증주의의 한계를 벗어나거나 보험약관의 해석 등 법리를 오해한 위법이 없다.
그러므로 상고를 기각하고 상고비용은 패소자가 부담하기로 하여, 관여 대법관의 일치된 의견으로 주문과 같이 판결한다.
[원심]
대구고등법원 2012. 12. 21. 선고 2011나3382 판결 보험금
【원고, 피항소인】 권OO
【피고, 항소인】 XX생명보험 주식회사
제1심판결】 대구지방법원 서부지원 2011. 5. 19. 선고 2010가합2566 판결
【변 론 종 결】 2012. 9. 28.
【판 결 선 고】 2012. 12. 21.
【주 문】
1. 제1심 판결 중 피고에 대하여 원고에게 1,890,000원과 이에 대하여 2008. 9. 6.부터 2012. 12. 21.까지는 연 5%, 그 다음날부터 다 갚는 날까지는 연 20%의 각 비율로 계산한 금원을 초과하여 지급을 명한 피고 패소부분을 취소하고, 그 취소부분에 해당하는 원고의 청구를 기각한다.
2. 피고의 나머지 항소를 기각한다.
3. 소송총비용 중 1/20은 피고가, 나머지 19/20는 원고가 각 부담한다.
【청구취지 및 항소취지】
1. 청구취지
피고는 원고에게 41,001,546원과 이에 대하여 2008. 9. 6.부터 이 사건 소장부본 송달일까지는 연 5%, 그 다음날부터 다 갚는 날까지는 연 20%의 각 비율로 계산한 금원을 지급하라.
2. 항소취지
제1심 판결 중 피고 패소부분을 취소하고, 그 취소부분에 해당하는 원고의 청구를 기각한다.
【이 유】
1. 기초사실
가. 보험계약의 체결
원고는 피고와 사이에 1994. 12. 5. 별지 1 목록 순번 1 기재 ‘건강생활2종만기환급형보험계약(이하 ’제1보험계약‘이라 한다)’을, 1995. 10. 14. 위 목록 순번 2 기재 ‘레이디암보험계약(이하 ’제2보험계약‘이라 한다)’을, 1999. 3. 22. 위 목록 순번 3 기재 ’굿모닝건강생활보험계약(이하 ‘제3보험계약’이라 한다)‘을, 2003. 1. 24. 위 목록 순번 4 기재 ‘무배당XX종신보험계약(이하 ’제4보험계약‘이라 하고, 이하 위 각 보험계약을 통틀어 ’이 사건 각 보험계약‘이라 한다)’을 각 체결하였다.
나. 원고의 유방암 진단과 치료내역
원고는 2008. 3. 19. 유방암 진단을 받아 같은 해 5. 1. 서울□□병원에 입원하여 그 다음날 좌측 유방암 근치적 절제술 및 유방복원술(이하, ‘이 사건 수술’이라 한다)을 받았고, 같은 달 17. OOO병원으로 전원하여 치료를 받다가 같은 해 9. 5. 퇴원하였다.
원고는 OOO병원에 입원해 있으면서, 서울□□병원에 통원하여 2008. 5. 29.부터 같은 해 10. 31.까지 총 8차례의 항암치료를 받았다.
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 11호증, 을 제2, 4호증(가지번호 포함)의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 원고의 주장 및 판단
가. 원고의 주장
피고는 이 사건 각 보험계약에 따라 원고가 유방암 진단을 받고 서울□□병원에 입원하여 수술을 받은 것과 관련하여서는 원고에게 보험금을 지급하였으나, 그 외 OOO병원에서의 입원은 ‘암의 치료를 직접적인 목적으로 하는 입원’에 해당되지 않는다는 등의 이유로 그와 관련된 보험금은 지급하지 않고 있는데, 피고가 미지급한 보험금의 내역 및 그 액수는 별지 2 보험금산정내역의 기재와 같다. 그러나 원고는 이 사건 수술 후 빈혈, 통증, 보행장애 등의 후유증 및 항암제 투여에 따른 증상을 치료하기 위해 계속하여 서울□□병원에 입원할 필요가 있었으나, 서울□□병원의 병실이 부족하여 협력병원인 OOO병원으로 전원하여 수술 후유증에 대한 관리와 치료를 받았고, 그 입원기간 동안 서울□□병원에서 항암치료를 받았는 바, OOO병원으로 전원한 이유 및 전원한 이후의 치료내용에 비추어 보면, OOO병원에서의 입원도 ‘암의 치료를 직접적인 목적으로 하는 입원’에 해당하므로, 피고는 원고에게 OOO병원에서의 입원과 관련된 미지급 보험금 등 41,001,546원과 이에 대하여 원고가 OOO병원에서 퇴원한 다음날인 2008. 9. 6.부터 이 사건 소장부본 송달일까지는 민법이 정한 연 5%, 그 다음날부터 다 갚는 날까지는 소송촉진 등에 관한 특례법이 정한 연 20%의 각 비율로 계산한 지연손해금을 지급할 의무가 있다.
나. 판단
별지 2 보험금산정내역에 기재된 바와 같이 원고의 주장에 따른 피고의 미지급보험금은, ① 제1보험 주계약상 암입원급여금과 암간병자금, 제2보험 주계약상 암입원급여금과 소득보장급여금, 여성특정암보장특약상 여성특정암입원급여금, 여성특정암소득보장급여금, 제3보험 암보장특약상 입원급여금, 요양급여금, 간병자금(이하, ①항을 ‘암 입원급여금 등’이라고 한다), ② 제3보험 3대질병치료특약상 치료자금, ③ 제1, 2, 3보험 각 입원특약상 입원급여금과 제4보험계약에 따른 입원비(이하, ③항을 ‘입원급여금’이라 한다)로 구분할 수 있는데, 그 중 ‘암의 치료를 직접적인 목적으로 하는 입원’을 전제로 하는 보험금은 ①항의 ‘암 입원급여금 등’이다.
1) ‘암 입원급여금 등’ 청구에 관하여
이 사건 각 보험계약상 암 입원급여금 등의 지급사유는 ‘암의 치료를 직접적인 목적으로 하여 계속하여 입원한 경우’로 제한하고 있으므로, 원고가 OOO병원에 입원한 것이 암의 치료를 직접적인 목적으로 한 것에 해당하는 지 여부에 관하여 본다.
가) ‘암의 치료’는 암의 제거나 증식 억제뿐만 아니라 암으로부터 발현되는 증상의 호전 또는 암 환자의 생명 연장을 위한 치료를 포함한다고 보는 것이 평균인의 관념에 비추어 합리적인 점, 약관의 뜻이 명백하지 아니한 경우에는 고객에게 유리하게 해석되어야 하는데( 약관의 규제에 관한 법률 제5조 제2항), 위 ‘직접’이라는 표현은 추상적이고 상대적인 측면이 있으므로 그 뜻이 명백하다고 보기는 어려운 점 등에 비추어 보면, 이 사건 각 보험계약의 ‘암의 치료를 직접 목적으로 하는 입원’은 암을 제거하거나 암의 증식을 억제하기 위한 치료에 필요한 입원으로 한정되는 것이 아니라 암 자체 또는 암의 성장으로 인하여 직접 발현되는 중대한 병적 증상을 호전시키기 위한 치료에 필요한 입원을 포함한다고 보아야 할 것이지만, 암이나 암치료 후 그로 인하여 발생한 후유증을 완화하거나 합병증을 치료하기 위한 입원까지 이에 포함된다고 보기는 어렵다(대법원 2010. 9. 30. 선고 2010다40543 판결 참조).
나) 갑 제4호증의 1, 2, 제5호증의 1, 3의 각 기재, 제1심 법원의 2010. 12. 23.자 OOO병원에 대한 사실조회회신결과 및 2011. 1. 20.자 서울□□병원에 대한 사실조회회신결과를 종합하면, 원고는 2008. 5. 16. 시행된 hgb 수치 검사결과 8.5로 부가적인 입원치료 및 관찰이 필요하다는 의사의 판단 하에 OOO병원으로 전원된 사실, 서울□□병원 의사 △△△은 2009. 6. 11. ‘원고는 이 사건 수술 후 과다출혈과 항암치료 중에 환자분 혼자 거동은 불가능한 상황이었고 입원기간의 연장이 필요한 상황이었으며, 병실문제로 인해 치료의 연장과정으로 본원과 협력병원인 개인병원(OOO병원)에서 입원치료받았음. 항암치료 위해 본원 종양내과 외래 다녔으며 이후 현재까지 외과, 종양내과 추적관찰 중임’이라는 내용의 일반소견서를 작성해 주는 한편,
제1심 법원의 사실조회촉탁에 대하여 ‘원고는 이 사건 수술 후 빈혈 소견을 보이며 어지럼증과 전신쇠약 증상을 호소하였으며, 수술 후 통증이 지속되어 혼자 거동하는데 힘들어하여 휠체어 및 구급차로 이동하였고, 원고는 수술 후유증과 항암제 투여에 따른 증상에 대한 보조적인 치료가 필요한 상태로 보아 입원치료가 더 나을 것으로 보이나, 서울□□병원의 병실 문제로 협력병원에 입원조치하게 되었다’는 내용으로 회신한 사실,
OOO병원 의사 ◎◎◎은 2008. 8. 6. ‘원고는 이 사건 수술 후 항암치료중이며, 항암치료로 인한 부종, 오심, 구토 등의 증상에 대해 입원관찰이 필요하며, 액외임파절전이로 인한 통증에 대해 치료가 필요함’이라는 내용의 소견서를 작성하였고, 2008. 9. 5. 같은 내용의 입퇴원확인서를 작성하였으며, 원고는 입원기간 동안 항암치료에 따른 빈혈, 어지럼증, 오심, 구토, 통증, 전신약화에 대한 치료와 왼쪽 어깨 운동장애에 대한 물리치료, 항암수술에 따른 후유증에 대한 관리치료 등 보조적인 치료만 시행한 것이 사실이냐는 사실조회촉탁사항에 대하여 ‘맞다’고 답변한 사실은 인정된다.
다) 그러나 갑 제5호증의 4, 제1심 법원의 2010. 9. 7.자 OOO병원에 대한 사실조회회신결과 및 서울□□병원에 대한 각 사실조회회신결과, 당심 법원의 한국배상의학회에 대한 진료기록감정촉탁 및 추가감정촉탁결과에 변론 전체의 취지를 종합하여 인정되는 다음과 같은 사실이나 사정,
즉, OOO병원 의사 ◎◎◎은 보험회사의 질의서 중 OOO병원에 입원한 기간 동안 원고에 대한 치료내용에 대하여 ‘물리치료(왼쪽 어깨 통증), 항암치료 후 후유증에 대한 관리’라고 기재한 사실,
제1심 법원의 위 사실조회촉탁에 대하여 OOO병원장은 ‘원고가 OOO병원에 내원할 당시 수술부위의 불편감 외에 특이증상은 없었고, 진료기간 중 주요 치료내용은 항암치료시 발생할 수 있는 합병증에 대한 관찰’이라고 회신하였고, 서울□□병원 의사 △△△은 ‘수술시행에 따른 원고의 상태가 회복되었다고 판단하여 퇴원조치하였고, 항암치료나 방사선 치료를 시행하는 중에 몸의 회복이 더디고 불편하며 수술부위에 통증이 있는 것은 환자마다 차이가 있는 주관적인 현상이며 환자에 따라 집에서 회복이 어려워 병원에 입원하여 요양하는 경우도 있으며, 이러한 경우에 서울□□병원에서는 병실사정이 여의치 않는 경우가 많아 협력병원에 입원할 수 있도록 조치하고 있다. 2008년 5월 17일 원고가 퇴원을 할 당시 병원에서 특별히 시행할 치료가 남아 있는 것은 아니었으나 환자의 전신상태상 입원 및 요양이 더 필요할 것으로 판단되었다’고 회신한 사실,
원고가 서울□□병원 및 OOO병원에서 입원한 기간 동안의 의무기록 등을 감정한 ◇◇대학교 법의학연구소 교수 ◆◆◆ 등은 OOO병원에서의 입원기간 동안 원고가 받은 주요 치료내용은 ‘주로 침상 안정(bed rest), 활력징후 추적 관찰이 대부분이며 약물은 관장약으로 추정되는 ’solin' 투여가 확인된다. 2010. 9. 3. 복부초음파 검사를 실시한 기록도 확인된다‘, ’항암제에 따라서는 투여에 따른 부작용으로 하루나 2~3일 입원해야 하는 경우도 있다‘고 회신한 사실,
이 사건 각 보험계약상 (일반)입원급여금은 3일 초과 1일당 5,000원에서 10,000원인데 반하여 암 입원급여금은 3일 초과 1일당 20,000원에서 40,000원으로 상대적으로 고액인 점, 보험계약상 급여와 반대급여 사이의 균형을 유지하기 위해서 보험금 지급사유의 범위를 어느 정도 한정할 필요가 있는 점 등에 비추어 보면, 위 나)항에서 인정한 사실이나 앞에서 본 바와 같이 원고가 OOO병원에서 입원하는 기간 동안 서울□□병원에서 항암치료를 받았다는 사실만으로는 OOO병원에서의 원고의 입원이 ’암의 치료를 직접적인 목적으로 하는‘ 것이라고 보기에 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없다.
오히려 위 인정사실에 비추어 알 수 있는 다음과 같은 사정, 즉, 서울□□병원에서의 수술 시행에 따른 원고의 상태는 전반적으로 회복되었으나 빈혈로 인한 어지럼증, 오심, 구토, 전신약화 등의 수술후유증이 남아 있었던 것으로 보이는 점, 원고가 OOO병원에서 어깨통증에 대한 물리치료를 받은 것은 유방암 수술이나 항암치료와 직접적인 관련이 없어 보이는 점, 그 외 OOO병원에서 원고에 대한 위 증상들을 치료하기 위한 적극적인 별도의 조치를 취한 바는 없고, 주요 치료내용은 침상안정과 원고의 상태에 대한 추적관찰이 대부분이었던 점에 비추어 보면, 원고의 OOO병원에서의 입원은 암치료 후 그로 인하여 발생한 후유증 완화를 위한 치료에 필요한 것이거나 요양을 위한 것이라고 봄이 상당하다.
따라서 OOO병원에서의 원고의 입원이 암의 치료를 직접적인 목적으로 하는 것임을 전제로 하는 원고의 이 부분 주장은 이유 없다.
2) 제3보험 3대질병치료특약상 치료자금 청구에 관하여
을 제4호증의 3의 기재에 변론 전체의 취지를 종합하면, 피고는 2008. 3. 24. 원고에게 앞에서 본 바와 같이 위 특약상 보장금액인 10,000,000원을 현가로 계산한 7,384,989원을 일시금으로 지급함으로써 미지급보험금이 남아 있지 아니한 사실을 인정할 수 있으므로, 원고의 이 부분 청구는 이유 없다.
3) 입원급여금 청구에 관하여
피고는 원고에게, 이 사건 제1, 2, 4 보험계약에 따라 입원금여금으로 3일을 초과하는 입원일수 1일당 10,000원, 이 사건 제3 보험계약에 따라 입원급여금으로 3일을 초과하는 입원일수 1일당 5,000원으로 계산된 금액을 각 지급하기로 한 사실은 앞에서 본 바와 같고, 원고가 OOO병원에 입원한 것이 이 사건 각 보험계약상 입원급여금의 지급사유인 ‘질병으로 인해 4일 이상 입원하였을 때’에 해당하는 사실은 당사자 사이에 다툼이 없으므로, 피고는 원고에게 별지 2 보험금산정내역에 기재된 각 입원특약상 미지급 보험금인 1,890,000원(= 540,000원 + 540,000원 + 270,000원 + 540,000원)과 이에 대하여 원고가 OOO병원에서 퇴원한 다음날인 2008. 9. 6.부터 피고가 이 사건 보험금지급의무의 존부 및 범위에 관하여 다투는 것이 상당하다고 인정되는 당심 판결선고일인 2012. 12. 21.까지는 민법이 정한 연 5%, 그 다음날부터 다 갚는 날까지는 소송촉진 등에 관한 특례법이 정한 연 20%의 각 비율로 계산한 지연손해금을 지급할 의무가 있다.
3. 결론
그렇다면 원고의 이 사건 청구는 위 인정범위 내에서 이유 있어 이를 인용하고 나머지 청구는 이유 없어 이를 기각할 것인바, 이와 결론을 일부 달리한 제1심 판결 중 위 인정 금원을 초과하여 지급을 명한 피고 패소부분은 부당하므로 이를 취소하고 그 취소부분에 해당하는 원고의 청구를 기각하며, 피고의 나머지 항소는 이유 없어 이를 기각하기로 하여, 주문과 같이 판결한다.
【별지 1】 목 록
1. 건강생활2종 만기환급형보험
￭ 보험계약자 및 피보험자 : 원고
￭ 보험기간 : 1994. 1. 5.부터 2027. 12. 5.까지
￭ 보험금 지급사유
- 급부명칭 : 주계약 암치료자금
- 지급사유 : 피보험자가 최초로 암으로 진단이 확정되었을 때
- 지급내용 : 1회에 한하여 10,000,000원 지급
- 급부명칭 : 암수술자금
- 지급사유 : 피보험자가 최초로 암으로 진단이 확정되고 그 암의 치료를 직접적인 목적으로 하여 수술을 받았을 때
- 지급내용 : 1회 수술 당 3,000,000원씩 지급
- 급부명칭 : 암입원급여금
- 지급사유 : 피보험자가 최초로 암으로 진단이 확정되고, 그 암의 치료를 직접적인 목적으로 하여 4일 이상 계속 입원(병원 또는 의원을 이전하여 입원한 경우에도 회사가 이를 인정하는 때에는 계속 입원한 것으로 본다) 하였을 때
- 지급내용 : 3일 초과 1일당 40,000원씩 지급
- 급부명칭 : 암간병자금
- 지급사유 : 피보험자가 최초로 암으로 진단이 확정되고, 그 암의 치료를 직접적인 목적으로 하여 31일 이상 입원하였을 때
- 지급내용 : 30일 초과 1일당 50,000원씩 지급
- 급부명칭 : 입원특약 입원급여금
- 지급사유 : 피보험자가 질병 또는 재해로 4일 이상 계속 입원하였을 때
- 지급내용 : 3일 초과 1일당 10,000원씩 지급
2. 레이디암보험
￭ 보험계약자 및 피보험자 : 원고
￭ 보험기간 : 1995. 10. 14.부터 2027. 10. 14.까지
￭ 보험금 지급사유
- 급부명칭 : 암보장 특약 암치료자금
- 지급사유 :
피보험자가 최초로 암으로 진단이 확정되었을 때 (1회에 한하여 10,000,000원 지급)
피보험자가 최초로 상피내암 진단이 확정되었을 때 (1회에 한하여 2,000,000원 지급)
- 급부명칭 : 암수술자금
- 지급사유 : 피보험자가 최초로 암 또는 상피내암으로 진단이 확정되고 그 암 또는 상피내암의 치료를 직접목적으로 하여 수술을 받았을 때
