보험가입자가 당뇨병을 앓고 있던 까닭에 사고로 난 상처가 아물지 않고 악화했더라도 상해 보험사는 보험금을 지급해야 한다.
사실관계
2011년 8월, 울산에 거주하는 유모씨는 여름 휴가철을 맞아 울산 북구에 있는 바다에 놀러 가 맨발로 해변을 걷다가 날카로운 물건을 밟아 발을 다쳤다. 곧바로 집으로 돌아와 소독하는 등 간단한 처치를 했지만 쉽게 낫지 않았다. 오히려 상처가 점점 나빠지더니 4개월 뒤에는 병원에서 다리를 잘라내는 수술을 받아야 했다. 앓고 있던 당뇨병이 원인이었다. 당뇨병 환자는 상처가 잘 아물지 않아 발을 다친 환자의 14~24%가 수술을 받는다.
2006년에 상해보험에 가입했던 유씨는 보험사에 장해보험금 1억여원을 청구했다. 그러나 보험사는 "환자가 보험 가입 전에 앓던 지병으로 생긴 사고는 보상하지 않는다"며 거부했다.
판결내용
울산지법 민사3부(재판장 도진기 부장판사)는 판결문에서 당뇨병이 미친 영향은 보험금 감액을 고려할 요소이며, 이 사건은 일단 '외래의 사고'로 상해를 입고 후유장해가 생긴 상황에 해당한다고 보는 것이 상당하다. 유씨는 이 사건 보험사고 전에 일상생활에 지장이 있을 정도의 당뇨를 앓았던 것도 아니고 병을 알게 된 이후 적극적인 혈당 조절로 혈당치를 낮췄음에도 상처는 더욱 심해져 결국 수술에 이르게 된 것이라며 다만 당뇨병 때문에 상처가 족부 병변으로 심해진 것으로 추정되므로 당뇨병 기여도를 70%로 봐야 하고 보험사는 보험금 30%를 지급해야 한다고 유씨가 현대해상화재보험을 상대로 낸 보험금 청구소송(울산지방법원 2013가합16080)에서 "6000만원을 지급하라"며 원고 일부승소 판결을 했다.
당뇨환자가 발바닥에 작은 상처를 입고 다리를 절단한 경우 상해보험금의 일부를 지급받을 수 있다고 본 사례
【전 문】
【원고(반소피고)】 A 주식회사(소송대리인 변호사 손영섭)
【피고(반소원고)】 B(소송대리인 법무법인 하늘 담당변호사 박현갑)
【변론종결】 2013. 4. 3.
【주 문】
1. 별지 1 기재 사고 및 신체장애와 관련하여, 별지 2 기재 각 보험계약에 기한 원고(반소피고)의 피고(반소원고)에 대한 후유장해보험금 지급채무 중
가. 별지 2의 ① 기재 보험계약에 기한 지급채무는 1,800,000원,
나. 별지 2의 ② 기재 보험계약에 기한 지급채무는 10,800,000원,
다. 별지 2의 ③ 기재 보험계약에 기한 지급채무는 5,400,000원,
라. 별지 2의 ④ 기재 보험계약에 기한 지급채무는 42,000,000원
및 각 이에 대한 2012. 5. 18.부터 2013. 5. 8.까지는 연 5%의, 그 다음날부터 다 갚는 날까지는 연 20%의 각 비율로 계산한 돈을 초과하여서는 존재하지 아니함을 확인한다.
2. 원고(반소피고)는 피고(반소원고)에게 60,000,000원 및 이에 대하여 2012. 5. 18.부터 2013. 5. 8.까지는 연 5%의, 그 다음날부터 다 갚는 날까지는 연 20%의 각 비율로 계산한 돈을 지급하라.
3. 원고(반소피고)의 나머지 본소청구 및 피고(반소원고)의 나머지 반소청구를 각 기각한다.
4. 소송비용은 본소와 반소를 합하여 그 중 6/10은 원고(반소피고)가, 나머지는 피고(반소원고)가 각 부담한다.
5. 제2항은 가집행할 수 있다.
【청구취지】
본소 : 별지 1 기재 사고 및 신체장애와 관련하여, 별지 2 기재 각 보험계약에 기한 원고(반소피고, 이하 '원고'라 한다)의 피고(반소원고, 이하 '피고'라 한다)에 대한 후유장해보험금 지급채무는 존재하지 아니함을 확인한다1).
반소 : 원고(반소피고)는 피고(반소원고)에게 102,000,000원 및 이에 대한 2012. 5. 18.부터 다 갚는 날까지 연 20%의 비율로 계산한 돈을 지급하라.
【이 유】
1. 기초사실
1) 원고는 2006. 8. 31. 소외 C와 피보험자를 피고로 하는 별지 2의 ①, ② 기재 각 보험계약을, 같은 날 피고와 피보험자를 피고로 하는 별지 2의 ③, ④ 기재 각 보험계약(이하 통틀어 '이 사건 각 보험계약'이라고 한다)을 각각 체결하였다. 이 사건 각 보험계약에는 보험기간 중에 발생한 급격하고도 우연한 외래의 사고로 상해를 입은 때에는 그로 인한 후유장해에 대해 약관의 장해분류표에 따른 지급률에 따라 보험금을 지급한다는 내용이 포함되어 있는데, 각 보험계약에 따른 보험금 액수는 다음과 같다.
(표 생략)
2) 피고는 2011. 8.경 울산 북구 정자 바닷가에서 신발을 벗고 맨발로 해변을 거닐다가 유리 또는 조개껍질을 밟아 우측 발바닥에 작은 열상을 입고, 집에서 소독을 하는 등 자가치료를 하였으나 당뇨병으로 인하여 증세가 악화되자 2011. 11. 28. 울산 D병원에서 치료를 받기 시작하면서 혈당치가 평균보다 높음을 알게 되었다. 이후 우측하지에 가스괴저가 발병하자 피고는 2011. 12. 7. 우측 하지 대퇴부위의 절단 수술을 받았다(별지 1 기재의 사고. 이하 '이 사건 보험사고'라 한다). 이 사건 각 보험계약 약관의 장해분류표는 피고와 같이 한쪽 하지의 발목 이상을 잃었을 경우 보험금 지급률을 총액의 60%로 정하고 있다. 피고는 수술 후인 2011. 12. 19. 별도 약제의 투여 없이도 혈당 수치가 정상 범위 내에 있다는 검사결과가 나오자, 2012. 1. 3. 퇴원하였다.
3) 이 사건 각 보험계약의 약관이 정한 내용은 다음과 같다.
[별지 2의 ①, ②, ③ 기재 각 보험]
제13조 보상하는 손해
① 회사는 피보험자가 보험기간 중에 급격하고도 우연한 외래의 사고(이하 '사고'라 합니다)로 신체(의수, 의족, 의안, 의치 등 신체보조장구는 제외합니다. 이하 같습니다)에 상해를 입었을 때에는 그 상해로 인하여 생긴 손해(이하 '손해'라 합니다)를 제1장(총칙) 및 이 약관에 따라 보상하여 드립니다.
제14조 보상하지 아니하는 손해
① 회사는 아래의 사유를 원인으로 하여 생긴 손해는 보상하여 드리지 아니합니다.
5. 피보험자의 질병
제16조 후유장해보험금
② 일반후유장해보험금 : 회사는 피보험자가 보험기간 중에 제13조(보상하는 손해)에서 정한 사고로 상해를 입고 그 상해가 치유된 후 직접결과로서 사고일부터 2년 이내에 신체의 일부를 잃었거나 또는 그 기능이 영구히 상실(이하 '후유장해'라 합니다)되어 장해분류표에서 정한 지급률이 80% 미만에 해당하는 후유장해(이하 '일반후유장해'라 합니다)가 남았을 경우에는 장해분류표에서 정한 지급률을 보험가입증서(보험증권)에 기재된 이 특약의 보험가입금액에 곱하여 산출한 금액을 일반후유장해보험금으로 수익자에게 지급합니다.
제17조 다른 신체상해 또는 질병의 영향
① 피보험자가 제13조(보상하는 손해)에서 정한 상해를 입은 경우 이미 존재한 신체상해 또는 질병의 영향으로 또는 제13조(보상하는 손해)에서 정한 상해를 입은 후에 그 원인이 된 사고와 관계없이 새로이 발생한 상해나 질병의 영향으로 제13조(보상하는 손해)에서 정한 상해가 중하게 된 경우 회사는 그 영향이 없었던 때에 상당하는 금액을 결정하여 지급합니다.
[별지 2의 ④ 기재 보험]
제1조 보험금의 종류 및 지급사유
① 회사는 피보험자가 이 특별약관의 보험기간 중에 상해의 직접결과로써 사망하거나 장해분류표에서 정한 각 장해지급률에 해당하는 장해상태가 될 경우에는 아래의 금액을 보험수익자에게 보험금으로 지급합니다.
3. 일반후유장해보험금 - 상해로 각 장해지급률이 80% 미만에 해당하는 장해상태가 된 경우 - 장해분류표에서 정한 지급률을 이 특약의 보험가입 금액에 곱하여 산출한 금액
② 이 특약에서 상해라 함은 보험기간 중에 발생한 급격하고도 우연한 외래의 사고로 신체(의수, 의족, 의안, 의치 등 신체보조장구는 제외하나, 인공장기나 부분 의치 등 신체에 이식되어 그 기능을 대신할 경우는 포함합니다)에 입은 상해를 말합니다.
[인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 ~ 7호증, 을 제1 ~ 3호증(가지번호 포함)의 각 기재, D병원장에 대한 사실조회 결과, 대한의사협회장에 대한 감정촉탁 결과, E병원장에 대한 신체감정촉탁 결과, 변론 전체의 취지
2. 본소 및 반소에 관한 판단
가. 당사자의 주장
1) 원고의 주장
바닷가를 걷다가 유리 등의 날카로운 물체에 찔리는 사고가 발생하였다는 피고의 주장을 믿기 어렵고, 가사 그와 같은 사고가 일어났다 하더라도 피고의 우측 하지 절단은 기왕증인 당뇨병에 기인한 것이어서 보험약관상의 '급격하고도 우연한 외래의 사고'에 해당하지 아니하므로 원고의 피고에 대한 보험금지급채무는 존재하지 아니한다.
2) 피고의 주장
이 사건 보험사고는 외래의 사고로 상해를 입고 후유장해가 남은 경우에 해당하므로 원고는 피고에게 이 사건 각 보험계약에 따라 후유장애에 대한 보험금을 지급할 의무가 있다.
나. 판단
1) 보험금 지급 채무의 존부
민사분쟁에 있어서의 인과관계는 의학적ㆍ자연과학적 인과관계가 아니라 사회적ㆍ법적 인과관계이고, 그 인과관계는 반드시 의학적ㆍ자연과학적으로 명백히 입증되어야 하는 것은 아닌바, 이 사건과 같이 피고가 보험계약 약관 소정의 '급격하고도 우연한 외래의 사고'로 인하여 우측 대퇴부의 절단에 이르렀는지를 판단함에 있어서도 마찬가지이다(대법원 2008. 4. 24. 선고 2006다72734 판결, 대법원 2002. 10. 11. 선고 2002다564 판결 등 참조).
피고가 2011. 8.경 바닷가에서 맨발로 해변을 거닐던 중 발바닥에 상처가 생겼고, 이후 위 상처가 계속 악화되어 결국 하지 대퇴부 절단수술을 받기에까지 이른 사실은 앞서 본 바와 같고, D병원장에 대한 사실조회 결과, 대한의사협회장에 대한 감정촉탁 결과, E병원장에 대한 신체감정촉탁 결과 및 변론 전체의 취지에 따르면,
① 피고가 2011. 11. 28. 발바닥의 상처를 치료받기 위해 D병원을 방문했을 당시 피고의 당화혈색소 수치는 13.9%(정상범위 4 ~ 6%)였는데, 피고의 혈당치가 원래부터 위와 같이 비정상적으로 높았던 것이 아니라, 오히려 발바닥의 열상이 피고의 고혈당 상태를 악화시키는 데 작용하였을 가능성도 높은 점,
② 피고의 상처는 당뇨병성 족부병변으로 이행하였다가 혐기성균에 의한 가스괴저병으로 진행된 것인데, 당뇨병성 족부병변은 작은 외상으로 인한 피부의 궤양이 선행 원인이 되는 점,
③ 피고에 대한 대퇴부절단술 당시 병명은 '가스 괴저 및 기타 발 부분의 열린 상처 우측'으로 기재되어 있는 점,
④ 통상의 경우 발바닥에 열상을 입었다고 하여 바로 대퇴부의 절단에까지 이르는 것은 아니지만, 피고의 대퇴부 절단수술의 직접적 원인이 된 가스괴저 증상은 세균이 상처를 통해 침입하여 발생하는 것이어서, 당뇨병의 영향이 없었다 하더라도 가스괴저가 일어나지 않았으리라고 쉽게 단정할 수도 없는 점 등을 인정할 수 있다.
변론에 나타난 이같은 사정으로 미루어보건대 의학적인 인과관계를 단정할 수는 없으나 피고는 바닷가에서 발에 상처를 입어 균에 감염되었고, 통상적인 치료를 하였으나 당뇨병 탓에 회복하지 못하고 가스괴저병으로 진행되어 다리를 절단하게 된 것으로 판단함이 타당하다 할 것이다. 그렇다면 당뇨병이 미친 영향은 추후에 기왕증으로 인한 감액에서 고려할 요소일 것이며, 이 사건 보험사고는 일단 '외래의 사고'로 상해를 입고 후유장애가 생긴 경우에 해당한다고 보는 것이 상당하다. 따라서 원고는 피고에게 피고가 입은 상해로 인한 후유장해에 대하여 보험약관에 정한 보험금을 지급할 의무가 있다.
2) 기왕증 등으로 인한 보험금 감액 허용여부
별지 2의 ①, ②, ③ 기재 각 보험계약의 약관은 다른 질병의 영향으로 상해가 중하게 된 경우 원고는 그 영향이 없었던 때에 상당하는 금액만을 지급한다고 규정하고 있음은 앞서 본 바와 같으므로, 위 규정에 의한 보험금 감액이 허용되는지에 관하여 본다.
상해보험은 피보험자가 보험기간 중에 급격하고도 우연한 외래의 사고로 인하여 신체에 손상을 입는 것을 보험사고로 하는 인보험으로서 원칙적으로 보험자는 피보험자의 체질 또는 소인 등이 보험사고로 인한 후유장해에 기여하였다는 사유를 들어 보험금의 지급을 감액할 수 없지만, 상해보험계약에 있어 이미 존재한 신체장해 또는 질병의 영향으로 상해가 중하게 된 때에 보험자가 그 영향이 없었을 때에 상당하는 금액을 결정하여 지급하기로 하는 내용의 약관이 있는 경우에는 그 약관에 따라 보험금을 감액하여 지급할 수 있다(대법원 2002. 10. 11. 선고 2002다564 판결 등 참조). 따라서 보험사고 발생 당시에 본래의 보험사고에 상당하는 상해 이상으로 상해 정도를 증가시킬 기왕증이 존재하였다면 그 기여도 상당을 감안하여 보험금을 감액할 수 있다.
살피건대, 별지 2의 ①, ②, ③ 기재 각 보험계약이 약관에서 이미 존재하는 질병 또는 사고와 관계없이 새로 발생한 질병으로 인하여 상해가 중하게 된 경우 그 영향이 없을 때에 상당하는 금액만을 지급한다고 정한 사실은 앞서 본 바와 같고, 피고의 당뇨병은 피고의 상해와는 무관하게 발생한 것으로서 아래에서 보는 바와 같이 피고가 대퇴부 절단 수술을 하게 된 데에 상당한 영향을 미쳤다 할 것이므로, 원고가 피고에게 지급하여야 할 의무가 있는 이 사건 각 보험계약상의 보험금 중 별지 2의 ①, ②, ③ 기재 각 보험계약에 기한 후유장해 보험금은 당뇨병의 기여도에 따라 감액할 수 있다.
3) 감액의 정도
국민건강보험공단 부산지역본부장 및 D병원장에 대한 각 사실조회결과, 대한의사협회장에 대한 감정촉탁결과, E병원장에 대한 신체감정촉탁결과에 변론 전체의 취지를 종합하여 인정되는 다음과 같은 사정들,
즉 ① 피고가 이 사건 보험사고 이후 D병원에 방문하였을 당시 피고의 당화혈색소 수치는 13.9%였으나, 수술 후에는 별도의 약제의 투여 없이도 정상 범위까지 회복되었던 점,
② 피고는 2005. 2. 12. 상세불명의 당뇨병 등으로 진료를 받은 후로는 이 사건 보험사고가 발생할 때까지 당뇨병으로 치료를 받은 사실이 없으며, 위 상세불명의 당뇨병 역시 분만 직후의 것으로서 임신성 당뇨병으로 추정되므로, 피고가 이 사건 보험사고 전 일상생활에 지장이 있을 정도의 당뇨를 앓았던 것은 아니라고 보이는 점,
③ 당뇨조절이 잘 되지 않는 경우 당뇨병성 족부병변의 악화인자가 될 수 있으나, 피고는 당뇨병이 인지된 이후 적극적인 혈당 조절을 시행함으로써 그 혈당치를 낮추었음에도 상처는 더욱 심해져 결국 수술에 이르게 된 점,
④ 대한의사협회장에 대한 감정촉탁결과에는 피고의 족부 열상을 대퇴부 절단의 선행요인으로 보는 것이 적절하다는 의견이 기재되어 있는 점,
⑤ 피고가 대퇴부 절단에 이르게 된 주원인은 가스괴저병으로, 이는 당뇨병이 아닌 신체의 단순 외상에 의하여도 발병할 수 있기는 하나, 피고가 처음 D병원에서 진료를 받을 당시 발이 붓고 혈당치가 높았던 점으로 미루어 피고의 상처가 당뇨병성 족부병변으로 이행되었던 것으로 추정되고, 당뇨병성 족부 병변이 발생할 경우 환자의 14 ~ 24%가 하지 절단에 이르게 되는 점 등을 종합하여 보면, 피고가 앓고 있던 당뇨병이라는 기왕증의 우측 하지 대퇴부 절단에 대한 기여도는 70%로 봄이 상당하다.
4) 보험금의 산정
기왕증의 기여도를 70%로 볼 때 이 사건 보험계약에 따라 원고가 피고에게 지급할 후유장애보험금은 다음과 같다.
가) 별지 2의 ① 기재 보험 : 1,800,000원 = 후유장애보험가입금액 10,000,000원 × 후유장애지급률 60% × 이 사건 보험사고 기여도 30%
나) 별지 2의 ② 기재 보험 : 10,800,000원 = 후유장애보험가입금액 60,000,000원 × 후유장애지급률 60% × 이 사건 보험사고 기여도 30%
다) 별지 2의 ③ 기재 보험 : 5,400,000원 = 후유장애보험가입금액 30,000,000원 × 후유장애지급률 60% × 이 사건 보험사고 기여도 30%
라) 별지 2의 ④ 기재 보험 : 42,000,000원 = 후유장애보험가입금액 70,000,000원 × 후유장애지급률 60%(약관에 감액에 관한 규정이 없으므로, 기왕증의 기여도에 따른 감액은 하지 않음)
4. 결론
그렇다면, 원고는 피고에게 60,000,000원(1,800,000 + 10,800,000 + 5,400,000 + 42,000,000) 및 이에 대하여 이 사건 보험사고 이후로서 원고가 구하는 날짜인 2012. 5. 18.부터 이 판결 선고일인 2013. 5. 8.까지는 민법이 정한 연 5%의, 그 다음날부터 다 갚는 날까지는 소송촉진 등에 관한 특례법이 정한 연 20%의 각 비율로 계산한 지연손해금을 지급할 의무가 있고, 이 사건 보험사고와 관련하여 원고의 피고에 대한 후유장애보험금 지급채무는 별지 2의 ① 기재 보험계약에 기한 지급채무는 1,800,000원, 별지 2의 ② 기재 보험계약에 기한 지급채무는 10,800,000원, 별지 2의 ③ 기재 보험계약에 기한 지급채무는 5,400,000원, 별지 2의 ④ 기재 보험계약에 기한 지급채무는 42,000,000원 및 이에 대하여 이 사건 보험사고 이후로서 원고가 구하는 날인 2012. 5. 18.부터 이 판결 선고일인 2013. 5. 8.까지는 민법에서 정한 연 5%의, 그 다음날부터 다 갚는 날까지는 소송촉진 등에 관한 특례법에서 정한 연 20%의 각 비율로 계산한 지연손해금을 초과하여서는 존재하지 않는다 할 것인데, 피고가 이를 다투고 있어 원고로서는 그 확인을 구할 이익도 있으므로, 원고의 본소 청구 및 피고의 반소 청구는 각 위 인정범위 내에서 이유 있어 인용하고, 각 나머지 청구는 이유 없어 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.
