뇌출혈 보험특약 가입했는데 진단 확정전 사망했다면, 국과수 추정은 진단으로 못 봐 보험금 못 받는다
요지
특정질병에 걸렸다는 진단을 받으면 보험금을 받을 수 있는 특약에 가입했더라도 진단을 확정받지 못하고 갑작스럽게 사망했다면 보험금을 받을 수 없다.
사실관계
32살이던 A씨는 2003년 사망보험에 가입하면서 뇌출혈, 뇌경색증, 급성심근경색으로 진단이 확정됐을 때 보험금이 나오는 특정질병특약도 체결했다.
2011년, A씨는 집에서 잠을 자다가 급작스런 심장마비로 사망했고 국립과학수사연구소는 A씨가 동맥경화성 심혈관계질환으로 사망한 것으로 추정된다는 연구결과를 내놓았다.
A씨의 부인 B(36)씨는 급성심근경색증으로 급작스럽게 사망해 진단을 확정받지 못했지만 사망 전에 시간이 있었다면 확정을 받을 수 있었다며 보험회사를 상대로 보험금 2000만 원을 달라며 소송을 냈다.
판결내용
청주지법 민사1부(재판장 이영욱 부장판사)는 판결문에서 국립과학수사연구원에서 A씨의 사망원인이 급성심근경색증으로 추정된다고 했으나 국과수의 추정만으로 A씨가 진단확정을 받았다고 볼 수 없다. 갑작스러운 사망으로 진단 확정이 불가능했을 경우 A씨가 급성심근경색증으로 진단이나 치료를 받고 있었다고 증명할 만한 문서가 있어야 하는데 국과수의 수사결과는 진단이나 치료를 받았다는 문서로 볼 수 없다.
피보험자의 사망을 보험금 지급사유로 하는 사망보험과는 달리 특약은 질병에 걸린 경우 피보험자의 치료비 부담을 줄여주고 병으로 받은 충격을 위로하기 위한 취지라며 사망원인과 관계없이 급성심근경색증이라는 병을 '진단'받았을 경우에만 보험금을 지급하는 것이 특약의 목적이라고 B씨가 프루덴셜생명을 상대로 낸 보험금 지급 청구소송(청주지방법원 2013나25102)에서 보험금을 지급할 의무가 없다며 원고 패소 판결했다.
[참고] 특정질병특약 약관 중 관련부분
청주지방법원 2013. 8. 20. 선고 2013나25102 판결 [보험금]
【원고, 항소인】
○○○
소송대리인 법무법인 명경
담당변호사
【피고, 피항소인】
●●●●●●●● 주식회사
대표이사
소송대리인 법무법인 우면
담당변호사
【제1심판결】
청주지방법원 2013. 1. 29. 선고 2012가소48668 판결
【변론종결】 2013. 7. 12.
【판결선고】 2013. 8. 20.
【주 문】
1. 원고의 항소를 기각한다.
2. 항소비용은 원고가 부담한다.
【청구취지및항소취지】
제1심 판결을 취소한다. 피고는 원고에게 20,000,000원 및 이에 대하여 이 사건 소장 부본 송달 다음날부터 다 갚는 날까지 연 20%의 비율에 의한 돈을 지급하라.
【이 유】
1. 기초사실
다음의 사실은 당사자 사이에 다툼이 없거나, 갑 제2 내지 5, 7, 을 제1, 2호증의 각 기재에 변론 전체의 취지를 종합하여 인정할 수 있다.
가. 원고의 남편이었던 망 ◎◎◎(1971. 00. 00.생)은 2003. 6. 20. 피고와 사이에 ‘-------’이라는 보험상품에 관한 보험계약(이하 ‘이 사건 보험계약’이라 한다)을 체결하였는데, 그 중 주계약 및 특정질병특약(2종, 이하 ‘이 사건 특약’이라 한다)에 관한 부분의 내용은 아래와 같다.
(1) 주계약(수정종신보험)
(가) 보험금 지급사유 : 보험기간(종신) 중 피보험자가 사망하거나 제1급 장해상태가 되었을 때
(나) 보험금 지급액 : 5,000만 원
(2) 특정질병특약(2종)
(가) 보험금 지급사유 : 이 특약의 보험기간 중 피보험자가 책임개시일 이후 뇌출혈, 뇌경색증, 급성심근경색증으로 진단이 확정되었을 때
(나) 보험금 지급액 : 2,000만 원(가입 후 1년 이상) 또는 1,000만 원(가입 후 1년 미만). 다만, 피보험자 1인당 뇌출혈, 뇌경색증, 급성심근경색증 각각 1회에 한하여 지급.
(다) 특정질병특약 약관 중 관련부분
~~생략~~
나. 원고는 2011. 00. 00. 07:00경 주거인 0000에서 잠들어 있던 ◎◎◎을 깨워도 아무런 반응이 없자, 119에 신고하여 같은 읍에 있는 ◇◇병원 응급실로 후송하였으나, 사망한 것으로 확인되었다.
다. 국립과학수사연구원 중부분원 법의학과 의사 ◆◆◆는 2011. 10. 27. ◎◎◎을 부검한 결과, 심장의 무게가 390그램으로 비대하고, 심장에 혈액을 공급하는 심관상동맥의 동맥경화로 인하여 그 내강(內腔)이 절반 이상(60% 가량) 막혀 있으며, 심장의 혈액이 암적색으로 유동성이고 간, 비장, 신장 등 주요 장기들이 울혈상(鬱血狀)으로 보이는 등 심장 병변에 의한 급사의 경우 볼 수 있는 일반적인 현상이 나타나, ◎◎◎의 사인은 동맥경화성 심혈관계질환으로 사료된다는 소견을 밝혔다.
라. 원고는 2011. 11. 23. 피고로부터 이 사건 보험계약의 주계약에 따른 사망보험금으로 50,019,178원(이자 포함)을 지급받은 후, 2011. 12. 1. 피고에게 이 사건 특약에 따른 보험금 2,000만 원의 지급을 청구하였으나, 피고는 이 사건 특약상의 보험금 지급요건으로서 ◎◎◎이 급성심근경색증의 진단확정을 받았다고 볼 수 없다는 위 보험금 지급을 거절하였다.
2. 주장 및 판단
가. 당사자의 주장
(1) 원고의 주장 요지
◎◎◎은 급성심근경색증으로 인하여 갑작스럽게 사망한 것으로, 발병 후 사망하기까지 사이에 조금만 여유가 있었더라도 의료기관에 의하여 급성심근경색증의 진단확정을 받을 수 있었던 것으로 보인다. 따라서 피고는 원고에게 이 사건 특약에 따른 보험금으로 2,000만 원을 지급할 의무가 있다.
(2) 피고의 주장 요지
◎◎◎은 사망 이전에 급성심근경색증의 진단확정을 받은 바 없고, 사망원인이 급성심근경색증이라고 단정할 수도 없으므로, 이 사건 특약상의 보험금 지급요건을 갖추지 못하였다.
나. 판단
(1) 제1심 법원의 국립과학수사연구원 중부분원장에 대한 일부 사실조회결과에 변론 전체의 취지를 종합하면, ◎◎◎을 부검한 의사 ◆◆◆는, ◎◎◎의 사인으로 추정한 동맥경화성 심혈관계질환(심관상동맥경화증)은 급성심근경색증과 함께 허혈성 심장질환에 포함되는 것으로, 급성심근경색증과 서로 관련이 있다고 볼 수 있다는 소견을 밝힌 사실이 인정된다.
(2) 그러나 아래의 점들에 비추어 보면, 위 인정사실 및 이 법원의 □□□□□해상보험 주식회사에 대한 사실조회결과만으로는 ◎◎◎이 이 사건 특약에 따른 보험금 지급요건으로서 급성심근경색증의 진단확정을 받은 경우에 해당한다고 보기 어렵고, 달리 이를 인정할 만한 증거가 없으므로, 원고의 주장은 이유 없다.
(가) 약관의 내용은 개개 계약체결자의 의사나 구체적인 사정을 고려함이 없이 평균적 고객의 이해가능성을 기준으로 하여 객관적·획일적으로 해석하여야 하고, 고객보호의 측면에서 약관 내용이 명백하지 못하거나 의심스러운 때에는 고객에게 유리하게, 약관작성자에게 불리하게 제한 해석하여야 한다(대법원 2011. 8. 25. 선고 2009다79644 판결 참조).
앞서 인정한 사실에 의하면, 이 사건 특약의 약관은 급성심근경색증으로 진단확정된 경우에 그에 따른 보험금을 지급하되, 급성심근경색증의 진단확정은 병력과 함께 심전도, 심장초음파, 관상동맥촬영술, 혈액 중 심장 효소검사, 핵의학검사 등의 검사결과를 필요로 하고, 이와 같은 병리학적 진단이 불가능한 경우에는 피보험자가 급성심근경색증으로 진단 또는 치료를 받고 있었음을 증명할 만한 문서화된 기록 또는 증거가 있어야 하는 것으로 정하고 있는데, 위와 같은 문언 자체에 의하더라도 피보험자가 이미 사망하여 병리학적 진단이 불가능한 경우 보험금을 지급받기 위해서는 ‘피보험자가 급성심근경색증으로 진단 또는 치료를 받고 있었음을 증명할 만한 문서’가 있어야 한다는 것으로, 그 내용이 고객보호의 측면에서 명백하지 못하거나 의심스럽다고 할 수는 없다.
(나) 이 사건 특약은 피보험자가 급성심근경색증이라는 중한 질병으로 진단을 받은 경우 그에 따른 충격을 위로하고 치료비의 부담을 덜어주기 위한 것으로 보이고 그로 인하여 사망한 경우를 따로 담보하지는 않고 있어서, 피보험자의 사망을 보험금지급사유로 하는 이 사건 보험계약의 주계약에 따른 사망보험금과는 그 취지 및 목적을 달리하는 것으로 보이며, 이러한 점은 이 사건 특약에 따른 보험금 지급을 위한 요건으로서 원칙적으로 정밀한 병리학적 검사를 요구하고, 그에 따른 보험금도 최초 1회에 한하여 지급하도록 되어 있는 점 등에 비추어 보더라도 잘 알 수 있다.
위와 같은 이 사건 특약의 취지와 목적 및 그 문언의 내용 등을 종합하면, 이 사건 특약에 따른 급성심근경색증의 진단확정을 위해서는 원칙적으로 각종 병리학적 검사결과에 의하여 진단이 이루어지거나 그것이 불가능할 경우에는 급성심근경색증으로 진단 또는 치료를 받고 있었음이 증명되어야 하고, 피보험자가 갑작스럽게 사망하여 위와 같은 진단 또는 치료를 받을 시간적 여유가 없었던 경우 그 사망원인이 급성심근경색증으로 추정된다는 사정만으로는 위와 같은 보험금 지급요건이 충족되었다고 보기 어렵다. 물론 급성심근경색증의 병리적 특성상 피보험자가 돌연사하여 그 이전에 진단이나 치료를 받기 어려웠거나 불가능한 경우가 더러 있을 수는 있으나,
앞서 본 바와 같이 사망원인과 관계없이 급성심근경색증이라는 중병의 ‘진단’이라는 사정에 초점을 맞추어 그러한 진단이 있을 경우에 보험금을 지급하려는 것이 이 사건 특약의 취지 및 목적이고 이와 같은 특약을 체결한 당사자의 합리적 의사도 그와 같다고 봄이 상당하므로, 위와 같은 사망의 경우에 대해서까지 이 사건 특약의 효력이 미친다고 보기는 어렵다.
(다) 뿐만 아니라, ◎◎◎에 대한 부검을 통하여 추정된 사망원인인 ‘동맥경화성 심혈관계질환’이 급성심근경색증에 해당하는지 여부에 관하여 보더라도 제1심 법원의 국립과학수사연구원 중부분원장에 대한 일부 사실조회결과에 변론 전체의 취지를 종합하여 인정되는 다음과 같은 사정
즉, ◎◎◎을 부검한 의사 ◆◆◆가, 급성심근경색증은 심근의 급성 괴사가 인정되는 경우 진단하게 되는 반면, 동맥경화성 심혈관계질환(심관상동맥경화증)은 심근의 급성 괴사가 증명되지 못하였으나 심관상동맥경화에 의하여 심근으로 가는 혈류가 원활하지 못하여 초래될 수 있는 허혈성 심장질환에 해당하는 여러 가지 임상적 합병증(급성심근경색증, 협심증, 심부전, 부정맥 등)들을 포괄하는 개념인데, ◎◎◎의 경우 심관상동맥경화로 인하여 관상동맥의 내강이 절반 이상막힌 것은 사실이나 혈전이 관상동맥을 막은 것은 보지 못하여 사인을 동맥경화성 심혈관계질환이라고 판단하게 되었던 것이고,
만약 혈전이 관상동맥을 완전히 막았다면 심근으로 가는 혈류가 급격히 차단됨으로 인하여 필연적으로 심근의 급성 괴사가 발생하게 될 것이므로 급성심근경색증이라고 진단하여도 무방할 것으로 생각하며, 사망원인으로 추정한 동맥경화성 심혈관계질환(심관상동맥경화증)은 한국표준질병사인분류상협심증(I20), 급성심근경색증(I21), 기타 급성 허혈성 심장질환(I24), 만성 허혈성 심장병(I25) 등을 포괄하는 개념이라는 소견을 밝힌 점에 비추어, 이를 인정하기에는 증거가 부족하다.
3. 결론
그렇다면, 원고의 이 사건 청구는 이유 없으므로 이를 기각할 것이다. 그런데 제1심판결을 이와 결론을 같이하여 정당하므로, 원고의 항소는 이유 없어 이를 기각한다.
