도수치료 보험금_일률적 지급거절 혹은 삭감지급은 부당

주부 김oo는 경부에 추간판 장애 진단을 받고 집근처 병원에서 도수치료를 하고 보험회사에 의료비 청구와 관련하여 문의하였는데 "금융감독원 분쟁조정사례에서 최근 도수치료는 치료목적 효과보다 체형 개선의 목적이 더 크다는 결론을 내렸다며 1년에 10회까지만 보험금을 지급한다"는 소리를 듣고 본 손해사정사에 문의를 하였다.

 

 

살피건데, 실손보험에서는 도수 치료를 포함한 통원 의료비는 1년간 최대 180회, 1회당 30만원 한도로 보상받을 수 있다고 규정하고 있고, 상기 조정사례는 도수치료가 치료목적 효과보다 체형 개선의 목적이 더 크다며 당시 금감원 분쟁위 소속 전문가들은 민원을 낸 환자의 상태를 고려했을 때 적정 도수치료 횟수 2~3회, 기간은 4주 정도라고 일정기간으로 제한한 것으로, 이는 특정 사례에 대한 판단일뿐 도수치료 전체에 적용되는 일률적 기준이 될 수 없다.

 

즉, 상기 분쟁조정사례의 기준이 모든 도수치료환자에 적용되는 것처럼 설명하면 안되는 것이나 본건 사례의 주부와 같이 보험회사가 상기 분쟁조정결정내용을 악용할 수 있겠다는 생각은 그간의 보험회사의 지급거절이나 삭감지급 등 다양한 형태의 분쟁유형을 통해 예상할 수 있다. 

 

대한의사협회 관계자는“도수 치료의 범위와 종류는 매우 다양하고, 그에 따라 필요한 전문적인 지식의 수준, 기술의 난이도 및 숙련도 등이 달라진다"면서 “환자가 완치하기까지 필요한 도수 치료 횟수가 정해진 것 처럼 일률적으로 판단하는것은 문제”라고 설명했다.

 

보험소비자는 정당한 이유로 치료를 받았는데 보험사에서 보험금 지급을 거부하면 1차로 보험사 이의를 제기하고, 그래도 납득이 어렵다면 금감원에 민원 등의 방법도 있다. 금융감독원도 지난달 15일 보험사 관계자들을 소집해 “정당한 도수치료에 대해서는 보험금을 지급해야 한다”고 권고했다. 만약 의사의 권고에 따라 도수 치료를 받았는데 보험사에서 보험금 지급을 거절한다면 금융감독원 민원센터로 신고하면 된다.

 

보험회사가 보험상품을 판매할 때와 같이 일일히, 또 알아서 챙겨주지 않는다는 것을 대다수 보험소비자는 의료비, 실비청구 등을 통해서 경험했을 것이다. 물론 주는데로 받고 따지지 않았다면, 설혹 지급에 만족을 할 수도 있겠지만 말이다.

 

여튼, 보험사는 결코 손해를 볼 수 없다. 보험금의 누수는 다수 보험계약자의 보험료 상승을 촉발하기 때문이다. 그러므로 보험소비자는 보험회사가 청구한 보험금을 주겠다는 경우에도 지급보험금에 대한 내역서 또는 손해사정서를 요구하고 확인하며 따져보는 것이, 숨겨진 보험금을 마저 찾는 첫 출발점이라 생각한다.

분쟁사례 제2016-12호.hwp

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