추간판탈출증 장해에서 영구여부는 묻지도 따지지도 말라!

상해(재해)로 다쳐서 후유장해보험금을 청구하는 다른 부위의 장해와 달리 추간판탈출증으로 인한 장해보험금 청구시 문제되는 것이 영구장해여부이다. 

 

 

상해보험계약에 의한 장해보험금 청구시 영구만 보상하고, 한시 5년이상인 경우에는 지급률의 20%만을 보상하기 때문에 영구여부는 중요하다. 가령, 1천만원을 지급해야하는 경우에 한시5년인 경우 2백만원만 지급한다. 때론, 위와 같은 문제로 인해 보험사기로 고소당하는 소비자들도 있다. 

 

교통사고로 장해가 남아서 자동차보험사에 청구하는 후유장해진단서^[각주:1]에는 한시3년이면서, 생명보험사에 청구하는 후유장해진단서에는 영구로 표기되어 있으니, 도대체 장해에 대해 알고 발행한 것인지, 아님 병원과 소비자가 모의해 발행한 것 인지 알수 없는 것이다. 이에 보험사^[각주:2]는 병원이나 보험소비자를 고소고발(개인적인 생각으로는 병원 길들이기로 보인다. 즉, 이렇게 된통 고생한 의사는 다시는 장해진단서를 써주지 않으려 할 것이기 때문이다. )하고 수사기관은 우리나라의 후유장해평가방식이 아주 다양하다는 것을 제대로 알리 없으니 "둘이 보험금을 노리고 모의한 것 아니냐’ 라는 식의 전제로 수사를 하게되고 그 과정에서 보험소비자, 의사는 혼쭐이 날수 밖에 없다. 간간히 뉴스보도에서 보험사기로 인한 보험사의 손해율 상승과 적당한 양념처럼 00병원 원장, 000 등이 연루된 보험사기라는 보도를 가끔 보았을 것이다. !!!!

 

왜 위와 같은 문제가 발생할까?

손해보험 및 생명보험의 상해보험약관의 [별표] 장해분류표의 총칙편에는 ‘영구적’ 이라 함은 원칙적으로 치유시 장래 회복의 가망이 없는 상태로서 정신적 또는 육체적 훼손상태임이 의학적으로 인정되는 경우를 말한다고 규정하고 있고,  여기서, ‘장래 회복의 가망이 없는 상태’에서 장래란 1년으로 볼 수 도 있으며, 10년으로 볼 수 도 있고, 여명까지로도 볼 수 가 있는 것이다. 여명까지라 하더라도 젊은사람과 여명이 얼마 남지 않은 사람사이에서의 장래의 의미는 다른 것이다. 즉 그 뜻이 불명확하고 다의적으로 해석될 수 있기에 작성자불이익원칙에 의해 고객에게 유리하게 해석해야 한다. 따라서, 장래회복의 가망이 없는 상태란 평균적 고객의 이해가능성에 비추어 단기간에 회복이 어려운 경우라면 영구적이라고 판단해야한다. 자동차보험과 같은 배상책임보험에서는 통상 한시10년 이상이면 영구장해로 판단하고 있다. 이러한 개념이 개인보험에도 그대로 적용되고 있는 것 같다.

 

구체적으로 장해분류표를 보면 ‘두 눈이 멀었을 때’, ‘두 귀의 청력을 완전히 잃었을 때’,‘코의 기능을 완전히 잃었을 때’, ‘척추에 심한장해를 남긴 때’, ‘약간의 추간판탈출증’으로 분류되어 있다. 여기서 다른 부위의 장해는 그 자체로 보아 영구적 장해임이 분명하거나 (예컨대 눈의 실명, 코의 기능 완전 상실 등) 개개의 항목에서“장해”라는 표현이 사용되고 있다. 

 

반면 추간판탈출증의 경우는 아무런 한정적 표현이 없다. 또한, 추간판탈출증은 일정기간 경과후 대부분 증상이 호전되기에 영구장해로 평가되는 경우는 드믈다. 특히 임상적 자각증세만으로 인정되는 ‘경도의 추간판탈출증 (6급)’의 경우에는 대부분 한시로 평가되는 것이 현실이다. 상황이 이러한데 추간판탈출증의 경우 한시적 장해는 포함되지 않는 것으로 작성자에게 유리하게 해석해서는 안되는 것이다. 약관의 장해분류표의 총칙에 정의되어 있는 ‘장해’와 ‘영구적’의 의미는 각론에 있는 신체부위의 모든 장해를 구속하는 것이 아니라 단순히 ‘장해’와 ‘영구적’의 개념에 대한 설명에 불과하다는 것이 법원의 입장^[각주:3]이다.

 

1. 교통사고로 인한 손해보상(배상)에 있어 후유장해는 노동능력상실률을 말하는 것으로 그 평가방식도 맥브라이드식 장해평가방식으로 엄밀히 다른것이다. [본문으로]
2. 보험회사가 기본이론을 숙지하지 않았을리는 만무한데도 고소고발을 한다. [본문으로]
3. 법원은 사실조회 및 신체감정결과 ‘추간판탈출증’의 장해는 한시적인 것이고 영구적인 장해는 아니다. 그러나, 해설에 기재된 영구적인 장해만을 의미한다는 ‘장해의 정의’가 추간판탈출증의 경우에도 당연히 적용되는 것인가에 대해서는 ‘장해의 정의’는 개별 신체장해의 내용에 사용된 ‘장해’ 라는 용어의 해설에 불과할 뿐 모든 신체장해에 당연히 전재되어야할 개념이라고 해석하기 어렵다. 따라서, 추간판탈출증의 경우에는 한시와 영구를 구분하지 않고 모두 장해로 인정하기로 한 것으로 봐야 한다. (서울중앙지방법원 2004나18254 판결, 서울중앙지방법원 2007가단354981 판결, 서울동부지방법원 2010가단8038 판결 참조) [본문으로]

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