마취 중 호흡상태와 순환상태 등 생체활력징후 지속적으로 살피지 않은 의사, 환자 사망에 손배책임져야한다
요지
고용량의 수면마취제를 사용하여 치질 수술을 진행하던 중 환자의 경과의 충분히 살피지 아니함으로써 환자를 사망에 이르게 한 과실이 있다
사실관계
A씨는 지난해 7월 치핵제거수술을 받기 위해 B씨가 운영하는 외과에 입원했다. B씨는 항생제와 진통제를 투여한 후 정맥마취제인 포폴을 180mg을 투약했고 치핵제거 수술을 진행했다. 수술을 마친 B씨는 A씨의 상태를 살폈으나 이미 사망한 상태였고 심폐소생술을 시도했으나 회복되지 않았다. 유족들은 11월 소송을 냈다.
판결내용
서울중앙지법 민사18부(재판장 이병로 부장판사)는 판결문에서 B씨는 마취 전 A씨에게 마약성 진통제인 펜타조신과 벤조디아제핀계 진정제인 디아제팜을 함께 투여했고 여기에 정맥마취제인 포폴을 적정사용량을 초과해 투여함으로써 무호흡상태가 발생될 위험성이 가중돼 있었다.
이어 B씨는 마취 중 환자의 호흡상태와 순환상태 등 생체활력징후를 지속적으로 주의깊게 관찰하고, 이상증상이 발견됐을 때에는 그에 대한 적절한 조치를 취할 주의의무가 있었다"며 "이를 게을리 해 A씨에게 다소 정확도가 떨어지는 맥박산소포화도 측정기만을 부착한 채 수술을 시행하면서 환자의 호흡과 순환 상태를 지속적으로 살피지 않은 과실이 있다.
또 정맥마취제인 포폴 등의 부작용으로 나타날 수 있는 A씨의 호흡정지 상태를 신속히 발견하지 못해 적절한 응급조치시기까지 놓쳐서 환자는 수술 중 호흡정지 및 심정지 상태에 빠졌다가 그대로 사망에 이르게 됐다. 한편 B씨는 마취제에 대한 이상과민 반응이거나 스트레스성 화병으로 심폐기능이 약화돼 마취를 견디지 못한 것이라고 주장했으나 재판부는 이를 받아들이지 않았다.
손해배상의 범위에 대해서는 사고발생에는 A씨의 신체적 소인도 영향을 미쳤다고 보이고, B씨는 개인병원을 운영하는 의사로서 마취 부작용으로 인한 처치에 어려움이 있었을 것이라며 책임비율을 피고의 65%로 제한하고 치질수술 도중 마취상태에서 사망한 A(43)씨의 유가족이 "의사의 과실로 사망했다"며 의사 B씨를 상대로 낸 손해배상 청구소송(서울중앙지방법원 2008가합112396)에서 1억3,700여만원의 지급을 명하는 원고일부승소 판결을 내렸다.
서울중앙지방법원 2009. 5. 19.선고 2008가합112396 판결 손해배상(의)
【원 고】 1. 문◯◯
2. 문◯◯
3. 문◯◯
4. 문◯◯
원고들 주소 서울 ◯◯구 ◯◯◯ 110-15
원고 2 내지 4는 미성년자이므로 법정대리인 친권자 부 문◯◯
원고들 소송대리인 변호사 조◯◯
【피 고】 정◯◯
서울 ◯◯구 ◯◯◯◯ 92-37(정◯◯ 외과)
【변 론 종 결】 2009. 5. 8.
【판 결 선 고】 2009. 5. 19.
【주 문】
1. 피고는 원고 문◯◯에게 49,527,779원, 원고 문◯◯, 문◯◯, 문◯◯에게 각 29,385,186원 및 각 이에 대하여 2008. 7. 27.부터 2009. 5. 19.까지 연 5%, 그 다음날부터 다 갚는 날까지 연 20%의 각 비율로 계산한 금원을 지급하라.
2. 원고들의 나머지 청구를 각 기각한다.
3. 소송비용 중 1/2은 원고들이, 나머지는 피고가 각 부담한다.
4. 제1항은 가집행할 수 있다.
【청 구 취 지】
피고는 원고 문◯◯에게 102,210,561원, 원고 문◯◯에게 48,934,474원, 원고 문◯◯에게 50,934,474원, 원고 문◯◯에게 48,934,474원 및 위 각 금원에 대하여 2008. 7. 27.부터 이 사건 소장부본 송달일까지 연 5%, 그 다음날부터 다 갚는 날까지 연 20%의 각 비율로 계산한 금원을 지급하라.
【이 유】
1. 기초사실
다음 각 사실은 당사자들 사이에 다툼이 없거나, 갑 제1 내지 3, 7 내지 12호증의 각 기재, 이 법원의 ◯◯대학교 의과대학부속병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과 및 사실조회결과에 변론 전체의 취지를 종합하여 인정할 수 있다.
가. 당사자들의 지위
(1) 피고는 서울 ◯◯구 ◯◯◯◯ 92-37에서 정◯◯ 외과(이하 ‘피고 병원’이라고 한다)를 개설․운영하고 있는 의사이다.
망인(◯◯◯◯. 9. 30.생)은 2008. 7. 25. 18:00경 15년 전 발생한 복합 치핵(치질)으로 인하여 항문에서 피가 나오고 통증이 심해지자 피고 병원에 내원하여 피고로부터 진찰을 받았는데, 진찰결과 직장부위에서 출혈성 정맥류와 항문 외부에서 외치핵 등이 다수 발견되어 수술적 치료가 필요하다는 피고의 권유에 따라 수술을 받기로 결정하였다.
피고는 망인에 대하여 수술 전 검사로서 혈액학적 검사, 흉부방사선검사, 심전도검사, 간기능검사, 신기능검사, 혈당검사, 소변검사 등을 실시하였는데, 그 결과 수술에 지장을 줄 만한 특별한 이상소견은 발견되지 않았고, 이에 망인에게 다음날인 2008. 7. 26. 10:00까지 금식상태로 피고 병원에 입원하라고 하였다.
(2) 피고의 수술시행과 망인의 사망
이 사건 수술은 전신 수면마취 상태에서 약 20분 동안 시행될 예정이었는데, 피고는 2008. 7. 26. 13:45경 원고에게 마취 전 투약으로서 항생제인 링코마이신(Lincomycin)을 정맥주사하고, 진통제인 펜타조신(pentazocine)과 진정제인 디아제팜(diazepam)을 각 근육주사하였다.
망인은 같은 날 14:00경 수술실에 입실하였고, 피고는 마취전문의의 참여 없이 피고 병원 소속 간호사 3인과 함께 망인에게 맥박산소포화도측정기(pulse oxymeter)만을 부착한 채 이 사건 수술을 시행하면서, 간호사로 하여금 망인(체중 60kg)에게 정맥마취제인 포폴(popol) 18㎖(180mg)1)를 링거세트사이드를 통해 투약하도록 하여 망인을 수면마취 하였고, 이어 수술부위인 외치핵 부위를 리도카인 2㎖로 국소마취 하였다.
**각주) 1) 포폴(popol)은 1㎖가 10mg 이다.
피고는 레이저로 직장부위에 있던 3군데의 정맥류와 항문외부에 있던 3군데의 외치핵 등을 차례로 제거한 후 수술부위를 소독하는 등으로 수술을 마무리하였고, 수술을 마친 직후 망인의 상태를 살펴보았는데, 그때 망인은 이미 호흡정지 및 심정지 상태에 빠져있었다.
이에 피고는 망인에 대하여 흉곽압박과 구강대구강 인공호흡 방법으로 심폐소생술을 시도하였으나, 망인의 상태는 회복되지 않았다.
한편, 이 사건 수술은 약 20분 정도 소요되었는데, 피고는 수술 중 망인의 맥박과 호흡 상태를 알 수 있는 마취기록지를 작성하지 않았고, 피고 병원의 수술실에는 위맥박산소포화도 측정기외에는 심전도, 혈압기 등 수술 중 환자의 상태에 대한 다른 감시장치는 없었으며, 응급상황에 대비한 약제와 장비들도 제대로 갖추어져 있지 않았다.
다. 관련 의학지식
(1) 마취 전 투약의 목적과 펜타조신, 디아제팜의 효과, 부작용 등
예정된 수술을 위한 전신마취를 시행하기에 앞서 환자의 불안을 해소하고, 진통효과를 제공하기 위해 수면, 진정제와 진통제를 투여하고, 마취와 수술에 따를 수 있는 바람직하지 않은 반사반응(undesirable reflex)의 억제와 구강내 분비물을 감소시키기 위해 항콜린성 약제들(atropine, glycopyrrolate)를 투여하며, 수술의 종류와 환자의 상태에 따라 감염방지를 목적으로 항생제를 투여한다.
펜타조신(pentazocine)은 마약성 진통제의 효과와 길항효과를 동시에 가지고 있는 진통제로서 일반적으로 통증을 경감시키기 위한 목적으로 사용되는 약제이고, 마약성성분 약제라고 할 수 있다. 부작용으로는 진정작용과 어지러움, 발한작용(diaphoresis), 불쾌감(dysphoria) 등이 있다.
디아제팜(diasepam)은 벤조디아제핀(benzodiazepine)계 약제로서 용량에 따라 경미한 진정에서부터 심한 혼수상태까지 충추신경계를 억제시키고 기억소실을 유발시키며 동시에 골격근 이완작용과 강력한 항경련 작용을 가지고 있다. 디아제팜은 경구투여로 가장 많이 사용되나 필요에 따라 정맥투여를 하기도 하는데, 근육주사는 주사시의 통증과 효과의 불확실성 때문에 사용하지 않는다. 정맥으로 과량 투여시 의식소실, 중등도의 호흡억제를 보이며, 특히 마약성 진통제와 함께 사용할 때에는 호흡억제를 한층 더 증가시키기 때문에 주의하여 환자상태를 관찰하여야 한다.
(2) 수면마취의 개념, 정맥마취제 포폴의 용량과 부작용
수면마취(MAC, Monitored Anesthesia Care)는 비교적 소수술의 경우 시행하는 마취방법으로 본래적 의미의 전신마취와 달리 근이완제의 사용이나 기도내삽관 등을 하지 않고 환자가 자발적인 호흡을 유지하는 상태에서 최면밑 용량(subanesthetic dose, 최면용량 이하의 소량)의 정맥마취제(수면제, 진정제, 진통제 등)를 사용하여 환자의 진정, 불안해소, 기억상실과 편안함을 가져오기 위해 사용하는 마취방법이고, 최적의 수면마취는 수술 중에는 호흡억제, 혈압하강, 오심, 구토와 같은 부작용을 일으키지 않고 적절한 진정상태를 유지하며, 수술 후에는 의식이 빨리 돌아올 수 있도록 하는 것으로 약제의 용량을 적절하게 조절하여야 한다. 이때에도 환자상태에 대한 지속적인 감시는 필요하고, 수면마취도 넓은 의미에서는 전신마취의 한 방법이다.
정맥마취제인 포폴(popol)의 적정투여량은 전신마취의 유도 용량으로는 1-2.5㎎/kg을 사용하고, 마취 유지용량으로는 50-200㎍/kg/분을 투여하며, 수면마취와 같이 진정목적으로 사용할 때에는 25-100㎍/kg/분을 투여한다. 60kg인 환자에 대한 수면마취지 적절한 포폴의 투여량은 1.5-6mg/분(90-360mg/시간)으로서, 포폴 180mg 정도의 양은 1시간에 걸쳐 투여되었다면 적정한 투여량이다. 그런데 포폴은 호흡억제작용과 심혈관
억제작용을 가지고 있으므로 사용허용량 범위 내에서 가능한 적은 양을 사용하는 것이 안전하고, 환자의 전신상태, 다른 진정제, 진통제 겸용여부에 따라 환자마다 반응이 다르므로 사용시 환자상태의 지속적인 관찰은 반드시 필요하다. 마약성 진통제, 벤조디아제핀 진정제가 투여된 환자에서 포폴이 투여될 경우 순환억제와 호흡억제를 가중시킬 수 있다.
(3) 마취시 주의사항
전신마취 중에는 환자의 순환상태, 호흡상태, 체온, 소변량 등 생체활력증후를 주의 깊게 관찰하여야 한다. ⓛ 순환상태의 관찰을 위해서는 혈압, 맥박을 측정하고, 심전도를 이용하여 심리듬과 심박수를 관찰한다. ② 호흡상태의 관찰을 위해서는 환자가 자발적 호흡을 할 경우에는 항상 흉곽의 움직임, 호흡음 등을 관찰하여 호흡의 충분한 정도를 확인하여야 하고, 기도내삽관을 하고 인공호흡을 시행할 경우에는 호흡기의 1횡의 호흡량, 분시호흡량, 호흡횟수를 관찰하고 필요할 경우 이산화탄소분압측정기(capnometer)를 이용하여 호기말 이산화탄소분압을 측정한다. ③ 보조감시장치로는 사용이 간편하고 장비가격이 비교적 비싸지 않은 맥박산소포화도 측정기(pulse oximeter)를 사용하여 말초혈액 내 산소포화도를 측정함으로써 순환과 호흡 상태를 관찰할 수 있으나, 저혈압, 저체온, 주위의 과도한 빛, 환자의 움직임, 심한 빈혈 등의 경우에는 산소포화도의 정확도가 떨어지는 단점으로 인해 다른 감시기구들(심전도, 혈압기 등)과 함께 사용할 때 환자의 안전을 더 확보할 수 있다. ④ 필요한 경우(큰 수술이거나 수술시간이 오래 걸릴 경우)에는 체온과 소변량을 측정하기도 한다.
전신마취하의 환자상태는 순간적으로 변화할 수 있기 때문에 마취기록의 작성시 생체활력징후(혈압, 맥박 등)의 변화는 보통 5분 단위로 기록하는 것이 원칙이다. 마취와 수술 중 주요 처치(마취약제, 수액, 혈액성분제제 투여, 자세변화 등)가 이루어질 때 마다 곧바로 처치내용을 기록하여야 한다.
(4) 전신마취 환자의 무호흡상태 발생시 대응요령
전신마취환자의 경우 항상 환자의 호흡과 순환상태 변화를 관찰하고, 무호흡 발생시에는 즉시 산소마스크를 부착하여 인위적으로 환기를 시켜주어 환자가 저산소증에 빠지지 않도록 하여야 한다. 환자가 의식소실 정도가 얕아 자극에 쉽게 반응할 경우(눈을 뜨라면 눈을 뜨는 등)에는 자발적 호흡이 돌아오는 경우도 있으나, 마취유도 목적으로 다량의 마취약제를 투여한 후 무호흡이 발생한 경우 보조환기 및 조절환기가 반드시 필요하다고 판단된다.
환자에게 심정지나 호흡정지가 발생한 후 얼마나 빨리 심(호흡)정지 상태를 발견하였는지가 환자의 소생여부에 중요한 영향을 미친다. 효과적인 심폐소생술을 위해서는 호흡과 심정지가 발생하였을 때는 빨리 기도내삽관을 하거나, 안면마스크(face mask)를 사용하여 100% 산소로 인공환기를 시행하여 환자에게 충분한 산소를 공급하고, 심장맛사지, 혈압상승제(epinephrine 등) 및 심폐소생술 약제의 투여, 심실제세동기(defibrillator)의 사용 등이 원칙이다.
2. 손해배상책임의 발생
가. 책임의 근거
(1) 망인에 대한 경과관찰을 게을리한 과실여부에 관한 판단
앞에서 본 사실관계 및 관련의학 지식에 비추어 알 수 있는 다음과 같은 사정, 즉 ⓛ 이 사건 수술이전에 실시한 각종 검사결과에 의하면, 망인은 수술 대상인 치질증상이외에 이 사건 수술에 지장을 줄 만한 특별한 이상증세는 없었던 점,
② 피고가 망인에게 투여한 정맥마취제인 포폴은 그 자체로 호흡억제의 부작용이 있어 사용허용량의 범위 내에서 가능한 적은 량을 투여하여야 하고, 더욱이 마취 전에 마약성 진통제와 벤조디아제핀계 진정제를 함께 투여하였을 경우 호흡억제의 부작용이 더욱 가중될 수 있는데, 피고는 마취 전 망인에게 마약성 진통제인 펜타조신(pentazocine)과 벤조디아제핀계 진정제인 디아제팜(diasepam)를 함께 투여하였고, 당시 체중 60kg이었던 망인에게 20분 정도 수면마취시 포폴의 적정사용량이 30-120mg2)인데, 그 범위를 초과하여 180mg을 한꺼번에 투여하였던 점,
**각주) 2) 60kg 환자에 대한 수면마취시 1분당 포폴의 적정사용량은 1.5-6mg/분당이다(이 법원의 ◯◯대학교 의과대학부
속병원장에 대한 사실조회결과)
③ 위와 같이 마취 전 펜타조신과 디아제팜을투여한 후 여기에 적정사용량을 초과하는 양의 포폴을 한꺼번에 투여하는 경우에는 그 부작용으로 환자에게 일시적인 무호흡상태가 발생할 가능성이 높아지는 점,
④ 환자에게 심정지나 호흡정지가 발생하였을 때에는 얼마나 빨리 심(호흡)정지 상태를 발견하였는지가 환자의 소생여부에 중요한 영향을 미치는데, 피고가 수술을 마친 후 망인의 상태를 확인하였을 때 망인은 이미 호흡정지 및 심정지 상태에 빠져 있어 적절한 응급처치의 시기를 놓친 것으로 보이는 점 등에 비추어 보면, 피고로서는 마취 전 망인에게 마약성 진통제인 펜타조신과 벤조디아제핀계 진정제인 디아제팜을 함께 투여하였고, 여기에 정맥마취제인 포폴을 적정사용량을 초과하여 투여함으로써 무호흡상태가 발생할 위험성이 가중되어 있었으므로, 마취 중 망인의 호흡상태과 순환상태 등 생체활력징후를 지속적으로 주의 깊게 관찰하고, 이상증상이 발견되었을 때에는 그에 대한 적절한 조치를 취할 주의의무가 있음에도 불구하고, 이를 게을리 하여 망인에게 다소 정확도가 떨어지는 맥박산소포화도 측정기만을 부착한 채 수술을 시행하면서, 수술 중 망인의 호흡과 순환 상태를 지속적으로 관찰하지 아니한 과실이 있고, 정맥마취제인포폴 등의 부작용으로 나타날 수 있는 망인의 호흡정지 상태를 신속하게 발견하지 못하여 적절한 응급조치시기까지 놓쳐서, 이로 인하여 망인은 이 사건 수술 중 호흡정지 및 심정지 상태에 빠졌다가 그대로 사망에 이르게 되었다 할 것이므로, 피고는 위와 같은 과실로 말미암아 망인과 원고들이 입은 모든 손해를 배상할 책임이 있다.
이에 대하여 피고는, 망인이 마취제 포폴이나 리도카인 등에 대하여 아나필락시스 반응(anaphylactic response, 이상과민반응)을 일으켰거나, 스트레스성 화병으로 심폐기능이 약화된 상태에서 마취제를 견디지 못하여 사망하였다고 주장하므로 보건대, 이를 인정할 증거가 없다.
(2) 설명의무 위반 여부에 관한 판단
원고는, 피고가 망인에 대한 수술과 마취를 시행하기 이전에 마취에 따르는 위험성과 부작용 등을 설명할 의무가 있음에도 이를 이행하지 않았다고 주장하므로 보건대, 앞에서 본 증거들에 의하면, 피고는 망인에게 수술(검사, 마취)의 필요성, 내용, 예상되는 합병증, 후유증 등에 대한 설명을 의사로부터 들었으며, 본 수술(검사, 마취)로서 불가항력적으로 야기될 수 있는 합병증 또는 환자의 특이체질로 우발적으로 사고가 일어날 수도 있다는 것을 사전 설명한 사실이 인정되고, 달리 피고가 설명의무를 위반하였다는 점을 인정할 증거가 없다.
나. 책임의 제한
다만, 앞에서 본 증거들에 변론 전체의 취지를 종합하면, 이 사건 사고발생에는 망인의 신체적 소인도 영향을 미쳤다고 보이고, 피고는 개인병원을 운영하는 의사로서 마취 부작용으로 인한 처치에 어려움이 있었을 것이라는 점도 인정되는바, 이러한 사정은 이 사건 의료사고로 인하여 피고가 배상하여야 할 손해액을 산정할 때 참작하는 것이 손해의 공평한 분담이라는 손해배상제도의 이념에 부합하므로, 위 사실관계에 비추어 피고의 책임비율을 65%로 제한함이 상당하다.
3. 손해배상책임의 범위
가. 망인의 일실수입
(1) 인정사실 및 평가내용
(가) 성별 및 생년월일 : 여자, ◯◯◯◯. 9. 30.생
(나) 직업 및 가동연한, 소득
도시일용노임은 2008. 7.경 60,547원, 2008. 9.경 63,530원이고, 원고들이 구하는 이 사건 사고일 다음날인 2008. 7. 27.부터 2008. 9. 26.까지 60,547원으로 월 22일씩, 2008. 9. 27.부터 만 60세가 되기 전인 2026. 9. 26.까지 63,530원으로 월 22일씩 각 가동
(다) 생계비 : 망인의 수입 중 1/3
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제4호증의 1, 2, 갑 제5호증의 1, 2의 각 기재, 변론 전체의 취지
(2) 계산(월 5/12%의 비율에 의한 중간이자를 공제하는 단리할인법에 따라 이 사건 사고발생일 당시의 현가로 계산하되, 월 미만, 원 미만은 각 버림)
원고 문◯◯, 문◯◯, 문◯◯ : 각 26,385,186원(118,733,337원×2/9)
4. 결 론
그렇다면, 피고는 원고 문◯◯에게 49,527,779원(장례비 1,950,000원＋상속금액 39,577,779원＋위자료 8,000,000원), 원고 문◯◯, 문◯◯, 문◯◯에게 각 29,385,186원 (상속금액 26,385,186원＋위자료 3,000,000원) 및 각 이에 대한 이 사건 사고일 이후로서 원고가 구하는 2008. 7. 27.부터 피고가 이행의무의 존부 및 범위에 관하여 항쟁함이 상당하다고 인정되는 이 판결선고일인 2009. 5. 19.까지 민법이 정한 연 5%, 그 다음날부터 다 갚는 날까지 소송촉진 등에 관한 특례법이 정한 연 20%의 각 비율로 계산한 지연손해금을 지급할 의무가 있다고 할 것이므로, 원고들의 청구는 위 인정범위 안에서 이유 있어 이를 각 인용하고, 나머지는 이유 없어 이를 각 기각하기로 하여, 주문과 같이 판결한다.
