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사건의 개요
신청인은 2000년 9월 25일에 암보험에 가입하였다. 약관에 따르면, 암보험의 책임개시일은 계약일로부터 90일이 지난 날의 다음날부터 시작되며, 이 전에 암으로 진단 확정될 경우 보험계약이 무효가 된다.
2000년 12월 14일, ○○병원에서 종합검진을 받았고, 간 기능에 이상 소견이 나왔다. 2000년 12월 19일, 내과의원에서 백혈구 수치가 비정상(90,000/㎕)으로 나타났다. 이후 12월 20일부터 12월 29일까지 ◇◇병원에 입원하여 진료를 받았다. 2000년 12월 21일, 혈액검사(LAP 검사) 및 골수검사를 실시하였으며, 혈액검사 판독보고서에는 백혈병의 가능성이 언급되었다. 2000년 12월 29일, 골수검사 결과 만성골수성 백혈병으로 최종 확진을 받았다.
당사자의 주장
1, 신청인(피보험자 가족)의 주장
신청인은 암의 진단 확정은 골수검사 결과를 기준으로 이루어져야 한다고 주장하였다. 골수검사 결과일은 2000년 12월 29일로, 보험 약관상 책임개시일 이후에 암이 확정되었으므로 암진단 보험금이 지급되어야 한다고 주장하였다.
2. 피신청인(우정사업본부장)의 주장
피신청인(보험사)는 약관에 따라 암의 진단 확정은 조직검사 또는 혈액검사에 대한 현미경 소견을 기초로 한다고 주장하였다. 2000년 12월 21일의 혈액검사 결과, 백혈병의 가능성이 언급되었으므로, 이 날을 암 진단 확정일로 보아야 한다고 주장하였다. 따라서, 책임개시일 이전에 암이 진단된 것이므로 보험금 지급을 거절한 것은 정당하다고 주장하였다.
위원회의 판단
분쟁조정위원회는 피보험자가 책임개시일 이전에 혈액검사로 암으로 진단 확정되었는지 여부가 이 사건의 핵심 쟁점이라고 보았다.
1. 암 진단 확정에 대한 약관 해석
암보험 약관 제13조(암의 정의 및 진단 확정)에 따르면, 암의 진단 확정은 해부병리 또는 임상병리 전문의 자격을 가진 자에 의해 내려져야 하며, 이 진단은 조직검사 또는 혈액검사에 대한 현미경 소견을 기초로 한다고 규정되어 있다. 또한, 약관 제4조(계약의 무효)에는 책임개시일 이전에 암으로 진단 확정되었을 경우 계약은 무효가 된다고 명시되어 있다.
2. 혈액검사만으로 암 진단을 확정할 수 있는지 여부
위원회는 2000년 12월 21일에 실시된 혈액검사가 약관에 규정된 혈액검사에 해당한다고 인정하였다. 하지만, 혈액검사 판독보고서에는 백혈병의 가능성이 있다는 언급만 있을 뿐, 백혈병으로 확정되었다는 내용은 없었다.
3. 의사의 소견에 대한 판단
당시 담당 의사는 혈액검사는 암 진단의 보조 검사에 불과하며, 백혈병 확정을 위해서는 골수검사가 필요하다고 언급하였다. 이는 혈액검사만으로는 암 진단 확정을 내릴 수 없다는 것을 의미한다.
4. 골수검사를 통한 암 진단 확정
위원회는 2000년 12월 29일에 골수검사를 통해 만성골수성 백혈병으로 최종 확정되었기 때문에, 암의 진단 확정일은 2000년 12월 29일로 보아야 한다고 결론을 내렸다. 이 날짜는 보험 약관에 명시된 책임개시일 이후에 해당하므로, 보험회사는 암보험금을 지급할 책임이 있다고 판단하였다.
결 론
위원회는 암의 진단 확정일은 골수검사를 통해 백혈병이 확정된 2000년 12월 29일로 보아야 한다고 결정하였다. 따라서 피신청인(보험사)은 암담보 책임개시일 이후에 피보험자가 암으로 진단 확정되었으므로 보험금 지급 의무가 있다고 결론지었다. 이 판례는 혈액검사만으로는 암의 진단 확정이 어렵고, 보다 명확한 진단 절차가 필요하다는 중요한 기준을 제시한 사건이다.
1. 골수검사 (Bone Marrow Test) : 골수검사는 골수에 존재하는 세포의 상태를 파악하기 위해 바늘로 골수 조직을 채취하여 실시하는 검사이다. 특히 백혈병의 진단에 있어 필수적인 검사로, 혈액검사만으로는 알 수 없는 백혈구의 변형, 비정상 세포의 존재 등을 명확히 확인할 수 있다.
2. 혈액검사 (Blood Test) : 혈액검사는 혈액 내의 세포 수치와 상태를 확인하기 위해 혈액을 채취하여 실시하는 검사이다. 혈액 내 백혈구, 적혈구, 혈소판의 수치 및 형태등을 파악할 수 있으나, 백혈병 진단을 위해서는 보조적인 검사로 사용되며, 최종 확정을 위해 골수검사가 필요하다.
