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뇌경색 후유증 치료 입원, 보험금 지급 판결로 이어지다

 

 

 

 

 개     요

 

서울중앙지방법원은 보험사가 불명확한 약관을 고객에게 불리하게 적용한 점을 지적하며, 고객 보호 원칙에 따라 보험금을 지급하라는 판결을 내렸습니다. B보험사의 항소는 기각되었으며, 재판부는 피보험자의 입원이 보험 약관의 요건에 부합한다고 판단해 2,100만원의 보험금 지급을 명령했습니다. (서울중앙지방법원 202359*91 판결)

 

 

 사실관계

 

A씨는 B보험사와 성인건강특약을 포함한 보험 계약을 체결한 후 피보험자 C씨의 입원치료를 근거로 보험금을 청구했습니다. 피보험자 C씨는 2017년 뇌경색 후유증으로 우측편마비, 실어증, 보행장애를 겪었으며, 2020년부터 2021년까지 병원에서 약물치료와 신경재활치료를 받았습니다.

 

A씨 측은 C씨의 입원은 약관에 명시된 '질병 치료를 직접 목적으로 한 입원'에 해당하며, 약물치료와 재활치료가 뇌경색 후유증과 직접 관련이 있다고 강조했습니다. B보험사는 피보험자의 상태는 고착된 후유증으로 치료 효과가 제한적이고, 통원치료로도 관리가 가능했으며, 일부 진료 내용은 뇌경색 후유증과 무관하다는 점을 들어 입원 필요성을 부정했습니다.

 

 

 판결내용

 

재판부는 약관의 질병 치료를 직접 목적으로 한 입원이라는 표현이 추상적이며, 불명확한 약관 조항은 고객에게 유리하게 해석해야 한다고 밝혔습니다. 약관에 대한 보험사의 설명 의무 미이행도 고객 보호 원칙 위반으로 판단했습니다.

 

1. 입원 치료의 필요성

피보험자의 증상(우측편마비, 실어증, 보행장애)은 뇌경색 후유증으로 인한 중대한 병적 증상으로 인정되었습니다. 병원의 약물치료와 신경재활치료는 이러한 증상과 직접적인 연관이 있으며, 입원이 필수적이라고 판단했습니다.

 

2. B보험사 주장 기각

통원치료 가능성에 대한 보험사의 주장은 피보험자가 일상생활조차 어려운 상태였다는 점에서 반박되었습니다. 병원의 치료 계획에 포함된 부수적인 진료 내용은 입원의 주된 치료 목적을 부정하는 근거가 될 수 없다고 판단했습니다.

 

3. 결과

재판부는 A씨의 보험금 청구를 전적으로 인용하며, B보험사가 2,100만 원의 보험금 및 지연 손해금을 지급하도록 판결했습니다. 항소 비용은 B보험사가 부담하도록 명령했습니다.

 

 

 결     론

 

이번 판결은 보험 약관의 불명확성이 고객에게 유리하게 해석돼야 한다는 원칙을 재확인했습니다. 특히, 병적 증상의 완화 및 관리를 위한 입원 치료가 보험금 지급 요건에 해당한다는 점을 강조하며, 보험사의 항소를 기각한 사례입니다. 이는 보험사가 약관 작성 및 설명 시 명확성과 신뢰성을 강화해야 한다는 교훈을 제공합니다.

 

 

 손해사정 사례연구

 

1. 약관의 명확성과 고객 신뢰

약관 작성 단계에서 표현이 모호하거나 추상적인 경우, 고객에게 유리하게 해석될 가능성이 높습니다. 보험사는 이를 고려해 명확한 약관과 충분한 설명을 제공해야 합니다.

 

2. 입원 치료의 판정 기준

의료진의 지속적 관찰과 치료 필요성이 중요한 기준으로 작용했습니다. 단순히 질병의 고착 여부나 통원 가능성을 이유로 입원 필요성을 부정하기 어렵다는 점이 확인되었습니다.

 

3. 보험금 지급 심사 시 유의사항

손해사정사는 피보험자의 치료 기록, 병적 증상, 치료 목적의 직접성을 종합적으로 검토해야 합니다. 부수적인 치료 내용이 포함되더라도 주요 치료 목적이 약관 요건에 부합하면 보험금을 지급해야 할 의무가 생깁니다.

 

〔참고 : 용어정리〕

  • 뇌경색 후유증 : 뇌경색으로 인해 뇌 조직이 손상되어 발생하는 후유증으로, 마비, 언어 장애, 보행 장애 등이 포함됩니다. 회복 속도와 범위는 환자의 상태에 따라 다릅니다.
  • 질병 치료를 직접 목적으로 한 입원 : 환자의 질병 완화 또는 관리를 위해 의료진의 지속적인 관찰, 약물 투여, 재활치료 등이 필요한 상태에서 병원에 입원하는 것을 의미합니다.
  • 불명확한 약관 해석 원칙 : 약관 내용이 추상적이거나 다의적으로 해석될 가능성이 있는 경우, 법적으로 고객에게 유리하게 해석하는 원칙을 말합니다. 이는 소비자 보호를 위해 마련된 규정입니다.

 

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