[후유장해] 보험사가 ‘장해상태 호전되고 있다’는 사실 입증해야

“사고후 1년여 경과한 시점서 장해진단…보험금 청구 ”
사고 후 1년여가 경과한 시점에서의 장해진단이 자문의사의 호전될 수 있다는 소견에 따라 재판정을 해야하는 주장에 대해 살펴본다.

 

 

갑은 2015년 5월중 사고가 발생했고 약 1년여 되는 시점에 외상성 경막외출혈, 불완전 신경손상에 따른 보험약관상 일상생활행동에 23% (이동동작 10%, 음식물 섭취 5%, 목욕 5%, 의복 3%)제한이 있다는 진단받고 보험금을 청구했다. 

 

보험사는 자문결과 사고직후보다 호전되고 있는 상태로 추후 재평가해야함을 주장했다. 

 

유사 사례에서 법원은 2007년 11월25일 자차단독사고로 쇄골 및 흉골 골절등의 진단으로 2008년 7월9일 장해등급분류표상 1급에 해당한다는 장해진단서 발행, 2008년 7월15일 일상생활 기본동작 제한 장해평가표상 총 85%에 해당한다는 장해진단서 발행한 사안에 대한 보험사의 보험금 지급의무의 범위를 판단함에 다음의 내용을 인용했다. 그러면서 장해평가시기는 문제삼지 않았고 장해지급률에 대해서만 신체감정을 통해 75%로 결정했다.(서울중앙지원2010가합8278판결 참조) 

 

“보험약관은 ‘상해후유장해금 지급을 위한 장해분류표에서 정한 후유장해지급률이 사고일부터 180일이 지나도록 확정되지 아니하는 경우에는 사고일부터 180일이 되는 의사진단에 기초하여 고정될 것으로 인정되는 상태를 후유장해지급률로 결정한다’고 정하고 있고 장해분류표<장해분류별 판정기준> 13.신경계·정신행동장해의 장해판정기준 1)의 ④는 ‘뇌졸중, 뇌손상, 척수 및 신경계의 질환 등은 발병 또는 외상 후 6개월 동안 지속적으로 치료한 후에 장해를 평가한다. 그러나 6개월이 경과하였다고 하더라도 뚜렷하게 기능 향상이 진행되고 있는 경우 또는 단기간내에 사망이 예상되는 경우는 6개월의 범위내에서 장해평가를 유보한다’라고 정하고...”(이하 생략) 

 

즉 갑이 가입한 보험약관에서 장해지급률의 결정시기에 대해 ‘사고일부터 180일이 지나도록 확정되지 아니하는 경우에는 사고일부터 180일이 되는 의사진단에 기초해 고정될 것으로 인정되는 상태를 후유장해지급률로 결정한다’고 규정돼 있고 ‘장해분류표<장해분류별 판정기준> 13.신경계·정신행동장해의 장해판정기준 1)의 ④는 뇌졸중, 뇌손상, 척수 및 신경계의 질환 등은 발병 또는 외상 후 6개월 동안 지속적으로 치료한 후에 장해를 평가한다. 

 

그러나 6개월이 경과했다고 하더라도 뚜렷하게 기능 향상이 진행되고 있는 경우 또는 단기간내에 사망이 예상되는 경우는 6개월의 범위내에서 장해평가를 유보한다’고 규정하고 있다. 

 

따라서 갑의 현 장해상태가 뚜렷하게 기능향상이 진행되고 있다는 사실을 보험사에서 입증하지 않는 한 사고일로부터 180일이 경과한 시점에서 평가한 장해진단은 인정돼야 한다. 

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