실비보험, 통원치료비 전액 받는 경우 있다?

실비보험은 통원치료의 경우 매일 발생한 치료비에서 의원 1만원, 병원 1만 5천원, 종합병원 2만원을 공제한 후의 금액을 보험금으로 지급토록 하고 있다. 약국의 약값에 대해서는 1일 8천원을 공제한 후의 금액을 보험금으로 지급토록 하고 있다. 

그런데, 이 같은 공제금 없이 통원치료비 전액을 실비보험으로 보상받는 경우가 있다. 

첫째. 가입금액 1,000만원 미만의 2009년 7월 이전에 가입한 "상해의료비"등의 실비보험에 가입한 경우

이 당시 가입한 "상해의료비" 등의 실비보험은 말 그대로 상해로 인해 발생한 치료비만을 사고일로부터 180일까지 보장하되 통원치료비에 대해 1일당 한도액이 없으며, 통원시 공제금액 또한 없다. 즉, 1일 통원치료비가 5천원이 발생된 경우라 하더라도 공제금 없이 그 금액 그대로 보험금을 지급받을 수 있는 것이다. 

그런데도 이를 잘 알지 못하는 보험소비자들은 통원치료비 영수증 금액이 1만원, 1만 5천원, 2만원 등의 미만인 경우 아예 보험금을 청구조차 하지 않는 경우도 많다. 따라서 실비보험은 가입시기 등을 잘 살펴 보험금 청구를 하도록 해야 한다. 보험금은 청구하지 않으면 보험회사는 보험금 청구 사유가 발생한 것 조차 알지 못하므로 보험소비자의 당연한 권리인 보험금을 지급 받을 수 없게 되기 때문이다. 

 

둘째. 실비보험 계약이 2건 이상 있는 경우 

실비보험 보상 가능한 계약이 2건 이상인 경우 각각의 보험계약으로부터 지급받아야 할 보험금은 실제 발생한 치료비(혹은 실비보험금 최대 지급 대상의료비)를 각각의 보상책임액에 비례하여 보상받게 되므로, 결국 2건 이상의 보험계약에 의하여 보상받는 금액은 치료비 전액이 되는 것이며, 이의 결과는 통원시 공제되는 금액이 전혀 없게 되는 것이다. 

즉, 중복보험의 독립책임액비례보상주의에 의한 실비보험 약관상 보험금액 산정방식에 따라 2건 이상 계약에 의해 지급받을 실비보험금은 각 계약의 공제금액 규정에도 불구하고 매일 발생한 치료비 전액이 되며, 통원 1일당 공제금은 전혀 발생하지 않게 된다. 그러나, 현실에서는 보험금 지급시 보험회사가 은근슬쩍 통원 1일당 공제금을 공제하고 있으며, 보험소비자가 알고 따지는 경우에는 또 전액 지급하는 경우도 있다. 

따라서 보험은 제대로 알고 이용해야 하며, 보험전문가 혹은 보상전문가를 옆에 두고 항상 이용할 수 있다면 매우 바람직한 일이라 할 수 있다. 

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손해사정사  박성정

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