분쟁조정사례 검색 결과

해당 글 6건

보험가입전 암 진단사실 미고지에 대한 계약취소 및 상법규정 적용 여부

[일부 인용] 림프암 진단사실 미고지는 계약전 알릴의무 위반에 해당하며, 보험계약 해지권 제한사유의 경과기간을 도과하였으므로 보험계약을 해지할 수는 없지만, 계약취소권 행사기간인 5년을 넘지 않은 보험계약은 취소할 수 있음. 한편, 피보험자가 보험가입전 진단받은 T-세포 림프종과 사망원인이 된 급성골수성백혈병을 동일질병으로 단정지을 수 없으므로 보험사고가 객관적으로 확정되었다고 보기는 어려움   1. 안 건 명보험가입전 암 진단에 대한 계약취소 및 상법 제644조 등의 적용여부 (2011-17)  2. 당 사 자 신 청 인 : 갑피신청인 : 을보험주식회사  3 주 문 피신청인으로 하여금 어린이보험의 주계약 및 입원보장특약에서 담보하고 있는 일반사망보험금과 입원금여금은 지급하도록 하되, 나머지 신청인의 청..
보상지식/분쟁조정사례 2019. 3. 19. 17:05

신청인의 계약후 알릴의무 위반을 이유로 한 보험금 삭감지급의 적정성 여부

계약후 알릴의무 위반을 이유로 한 보험금 삭감지급에 대해 계약해지 제척기간을 도과하면 보험금을 감액할 수 없고, 이륜자동차 탑승중 사고라 하더라도 계속성이 인정되지 아니하는 경우 약관상 합의 당시 금액 보다 현저히 많은 금액을 지급하도록 규정되어 있으므로 피신청인이 신청인에게 충분히 설명하였다고 보기 어려우므로 이 건 합의시에도 민법 제733조상의 ‘분쟁이외의 사항에 착오’가 있었다고 판단되는 바, 피신청인은 기지급한 금액을 제외한 약관상 보험금을 추가로 지급할 책임이 있다 1. 안 건 명 계약후 알릴 의무 위반 여부 (2012-23) 2. 당 사 자 신 청 인 : OOO 피신청인 : XX손해보험주식회사 3. 주 문 신청인의 청구를 인용한다 4. 신청취지 피신청인은 이 건 사고와 관련하여 계약 후 알릴 ..
보상지식/분쟁조정사례 2019. 3. 18. 16:57

장기 연체 안내문이 반송된 경우에 보험계약 해지의 적법성 여부

민법에 따르면 상대방있는 의사표시는 그 통지가 상대방에 도달한 때로부터 효력이 생기는데, 본 건 피신청인은 등기우편으로 보험계약대출 장기연체 계약해지 안내문을 신청인의 주소지로 발송하였으나, 2회에 걸쳐 수취인 부재 및 폐문부재로 반송되어 서면으로 당해 보험계약의 해지통보를 하였다고 볼 수 없으므로, 당해 보험계약을 해지하여 보험계약대출금과 상계한 업무처리는 정당하다고 할 수 없음 1. 안 건 명 보험계약 해지 정당 여부 (2008-49) 2. 당 사 자 신 청 인 : A 피신청인 : B생명보험주식회사 3. 주 문 피신청인은 당해 보험계약을 원상회복하고 신청인에게 입원급여금을 지급하라. 4. 신청취지 신청인은 보험계약대출 장기연체 계약해지 안내문을 수령한 바 없으므로 피신청인은 당해 보험계약을 원상회복시..
보상지식/분쟁조정사례 2019. 3. 18. 16:09

안면부에 생긴 반흔 2cm가 경부 추상장해에 해당하는지 여부

통상 외모란 두부, 안면부, 경부와 같이 일상 노출된 부분을 말하는데, 당해 보험약관은 두부 및 안면부에 대한 추상장해만을 인정하고 있어 신청인의 경부 추상장해는 보상범위에 포함되지 아니하며, 안면부의 반흔 길이 2cm는 당해 약관에서 정하고 있는 안면부의 추상반흔 5cm 이상에도 해당하지 아니하여 장해보험금을 지급하기는 어렵다고 판단됨 1. 안 건 명 경부 추상장해에 대한 보험금 지급 책임 유무 (2007-79) 2. 당 사 자 신 청 인 : A 피신청인 : 1. B 2. C 3. 주 문 신청인의 청구를 기각한다. 4. 신청취지 당해 보험약관에서 경부 추상장해는 보상대상이 아니라며 보험금 지급을 거절하는 것은 부당하니 경부 추상장해에 대한 장해보험금을 지급하라. 5. 이 유 가. 사실관계 □ 신청인은 ..
보상지식/분쟁조정사례 2019. 3. 18. 15:09

유방재건술의 실손의료비 보상책임 인정 여부

유방의 악성신생물(C5099)로 좌측 유방절제술 및 복원술로 피보험자가 부담한 의료비용이 건강보험법 적용대상이 아니라는 이유로 청구금액의 40%만 지급한 피신청인의 업무처리는 부당하므로 약관규정에 따라 삭감한 금액(7,172,840원)을 추가로 지급할 책임이 있다. 1. 안 건 명 1. 안 건 명 : 유방재건술의 실손의료비 보상책임 인정 여부 (2012-21) 2. 당 사 자 신 청 인 : OOO 피신청인 : XX화재해상보험주식회사 3. 주 문 신청인의 청구를 인용한다 4. 신 청 취 지 피신청인은 이 건 사고와 관련하여 기지급한 금액외에 삭감한 질병입원의료비(7,172,840원)를 추가로 지급하라 5. 이 유 가. 사실관계 □ 보험계약자는 피신청인과 아래와 같이 보험계약을 체결하였음 - 구 분 : ▽▽..
보상지식/분쟁조정사례 2019. 3. 14. 11:44

도수치료 보험금_일률적 지급거절 혹은 삭감지급은 부당

주부 김oo는 경부에 추간판 장애 진단을 받고 집근처 병원에서 도수치료를 하고 보험회사에 의료비 청구와 관련하여 문의하였는데 "금융감독원 분쟁조정사례에서 최근 도수치료는 치료목적 효과보다 체형 개선의 목적이 더 크다는 결론을 내렸다며 1년에 10회까지만 보험금을 지급한다"는 소리를 듣고 본 손해사정사에 문의를 하였다. 살피건데, 실손보험에서는 도수 치료를 포함한 통원 의료비는 1년간 최대 180회, 1회당 30만원 한도로 보상받을 수 있다고 규정하고 있고, 상기 조정사례는 도수치료가 치료목적 효과보다 체형 개선의 목적이 더 크다며 당시 금감원 분쟁위 소속 전문가들은 민원을 낸 환자의 상태를 고려했을 때 적정 도수치료 횟수 2~3회, 기간은 4주 정도라고 일정기간으로 제한한 것으로, 이는 특정 사례에 대한..
보험보상솔루션/보상솔루션 2016. 7. 18. 14:22