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개인보험 약관 장해분류표에 없는 장해는 가장 유사한 장해항목의 장해지급률을 적용

 

 

장해평가는 장애인복지법, 맥브라이드식, A.M.A식, 산업재해보상보험법, 자동차손해배상보장법, 국가배상법 등에 따라 그 종류도 많고 평가방식도 다르다. 이렇다보니 의사조차도 제대로 된 평가 기준을 모르는 경우가 많고 약관내용과 조금이라도 다르면 보험사에서 인정하지 않는 경우들이 발생한다.

 

개인보험약관의 장해분류표 내용을 보면 ‘장해분류표에 해당되지 아니하는 후유장해는 피보험자의 직업, 연령, 신분 또는 성별 등에 관계없이 신체의 장해정도에 따라 장해분류표의 구분에 준해 지급액을 결정합니다.

 

다만 장해분류표의 각 장해분류별 최저 지급률 장해정도에 이르지 않는 후유장해에 대해는 후유장해보험금을 지급하지 아니 합니다’고 규정돼 있다.

 

이어 ‘신체부위를 ①눈 ②귀 ③코 ④씹어 먹거나 말하는 기능 ⑤외모 ⑥척추(등뼈) ⑦체간골 ⑧팔 ⑨다리 ⑩손가락 ⑪발가락 ⑫흉·복부 장기 및 비뇨생식기 ⑬신경계·정신행동의 13개 부위를 말하며 이를 각각 동일한 신체부위라 하고 다만 좌·우의 눈, 귀, 팔, 다리는 각각 다른 신체부위로 본다’고 규정한다.

 

위 장해분류표엔 모든 장해를 나열한 것이 아니라 일반적으로 발생할 수 있는 전형적인 장해만을 기재한 것으로 피보험자의 장해가 지급률표상의 신체부위엔 해당되나 구체적인 항목이 없는 경우가 있을 수 있다.

 

이같은 경우엔 신체의 장해정도에 따라 장해분류표의 구분에 준해 지급액을 결정할 수 있다. 이때 피보험자의 직업, 연령, 신분 또는 성별 등을 이유로 차별하지 않는다고 돼있는데 이는 기능상실의 정도를 의학적 검사결과에 따라 판단해 그 장해와 가장 유사한 기준에 장해지급률을 적용한다는 의미다.

 

예를 들어 몸통에 화상을 입어 화상흉터(일명 떡살)가 생겨 관절의 움직임에 제한이 생길 수 있다. 즉 척추(등뼈)의 운동에 제한이 생길 수 있는데 약관엔 척추체의 골절 또는 탈구로 인해 척추체에 유합술을 한 경우 운동장해로 인정하고 있다.

 

그러나 이같이 척추체의 골절이나 탈구가 없고 유합술을 하지 않은 상태에서 척추의 운동장해가 발생한다면 이는 약관규정엔 없지만 위 조항을 적용해 장해지급률을 결정해야 한다.

 

다만 모든 경우가 위와 같이 지급해야 하는 것은 아니다. 각 장해분류별 최저 지급률 장해정도에 미치지 못하는 경우엔 지급하지 않는다. 약관상 장해분류표에 없다고 해 포기할 것이 아니라 다른 각도에서 살펴볼 필요가 있다.




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