쌍방폭행 건보급여 무조건 제한은 잘못이다.

쌍방폭행 건보급여 무조건 제한은 잘못이다.

 

 

요지

 

싸움을 하다 부상을 입은 사람에게 무조건 건강보험 혜택을 주지 않는 것은 부당하다.

 

사실관계

 

A씨는 2010년 6월 밤늦게 서울 용산구 이태원동을 지나다 B씨 일행과 시비가 붙어 길에서 싸움을 벌였다. A씨는 B씨의 얼굴을 몇 대 때렸지만 B씨 일행은 발로 구타하고 바닥에 넘어진 A씨의 머리를 여러 차례 쳤다. A씨는 5일 동안 의식을 잃었으며 두개골이 골절되고 치아 탈구, 고막 파열 등 중상을 입었다. 폭행사건을 수사한 서울서부지검은 2010년 10월 A씨는 "폭행 사실은 인정되지만, 동종 전과가 없고 우발적이었다"는 이유로 기소유예 했다. 하지만 B씨는 폭행 혐의로 기소돼 법원에서 징역 8월을 선고받았다.

 

A씨는 치료 도중이던 2011년 8월 건강보험공단이 쌍방폭행은 보험급여 제한 대상에 해당한다며 보험급여 870여만원에 대한 환수 통지를 하자 이의신청을 했으나 쌍방폭행에서 상대방보다 중상을 입었다는 이유만으로 피해자로 볼 수 없다며 기각됐다.

 

판결내용

 

서울행정법원 행정1부(재판장 오석준 부장판사)는 판결문에서 구 국민건강보험법 제48조1항은 고의 또는 중대한 과실로 인한 범죄행위에 기인하거나 고의로 보험사고를 발생시킨 경우 보험급여를 제한하고 있다며 이 제한사유를 쌍방폭행에 적용하면 폭행을 당한 자의 부상은 타인의 폭행에 의한 것으로 급여제한 사유에 해당한다고 보기 어려우나, 자신의 범죄행위가 주된 원인이 돼 폭행이 발생한 경우에는 급여제한 사유에 해당할 여지가 있게 된다고 밝혔다.

 

이어 쌍방폭행으로 보험가입자가 상해를 입었다고 해 곧바로 보험급여 제한 사유에 해당되지 않는 것으로 결론을 내릴 수는 없다며 보험가입자가 폭행한 것보다 통상적인 예상을 넘어선 훨씬 심한 정도의 폭행을 당한 경우에는 보험급여를 제한하는 것은 부당하다"고 싸움을 하다 부상을 입고 치료를 받은 A씨가 쌍방 폭행에 해당한다는 이유로 지급한 보험급여를 환수하는 것은 부당하다"며 국민건강보험공단을 상대로 낸 부당이득금 환수처분 취소소송(서울행정법원 2012구합18592)에서 원고승소 판결을 내렸다.

 

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