보험회사가 보험가입자에게 약관상 '보험사고'는 여러 번의 사고를 합산한 것이 아니라는 설명을 하지 않았더라도 개별적으로 발생한 한 건의 사고를 말하는 것으로 봐야 한다.
사실관계
2008년 손씨는 엘아이지손해보험의 후유장해 보험상품에 가입했다. 사고로 상해를 입어 신체 기능이 훼손돼 장해분류표에서 정한 보험금 지급률이 50% 이상이면 보험금을 지급하는 상품이었다. 손씨는 2011년에는 일을 하다 후유장해 37%에 해당하는 사고를 당했다. 2009년과 2010년에 당한 사고의 지급률과 합쳐보니 50%가 넘자 손씨는 보험금을 청구했다.
판결내용
부산지법 민사11단독 임상민 판사는 판결문에서 손씨가 3번의 보험사고를 합산한 보험금 지급률이 54%이지만 약관상 지급률은 한 번의 사고로 생긴 보험금 지급률이라고 봐야 한다. 보험회사는 한 번의 보험사고로 생긴 지급률이 37%인 손씨에게 보험금을 지급하지 않아도 된다.
손씨는 보험회사가 보험사고에 대해 설명을 하지 않아 보험금을 받아야 한다고 주장하지만 약관 내용이 일반적이라 별도의 설명이 없더라도 손씨가 충분히 이해할 수 있었다면 보험회사가 이를 설명할 의무는 없다. 보험제도 특성상 '보험사고'란 일반적으로 하나의 보험사고를 말하는 것으로 설명의무 대상이 아니다라고 엘아이지손해보험회사가 손모씨를 상대로 낸 채무부존재확인 소송(부산지방법원 2012가단84130)에서 보험회사는 손씨에게 보험금을 줄 의무는 없다며 원고 승소 판결을 했다.
부산지방법원 2013. 7. 23. 선고 2012가단84130(본소), 2012가단225221(반소) 판결 [채무부존재확인, 보험금]
【원고(반소피고)】A보험 주식회사
【피고(반소원고)B
【변론종결】 2013. 6. 11.
【판결선고】 2013. 7. 23.
【주 문】
1. 별지 보험목록 제1항 기재 보험사고와 관련하여 별지 보험목록 제2항 기재 보험계약에 기한 원고(반소피고)의 피고(반소원고)에 대한 보험금 지급채무는 존재하지 아니함을 확인한다.
2. 피고(반소원고)의 반소를 기각한다.
3. 소송비용은 본소, 반소를 합하여 피고(반소원고)가 부담한다.
【청구취지】
본소 : 주문 제1항 기재와 같다.
반소 : 원고(반소피고, 이하 '원고'라고만 한다)는 피고(반소원고, 이하 '피고'라고만 한다)에게 42,176,658원 및 이에 대한 2011. 11. 24.부터 이 사건 반소장 부본 송달일까지는 연 5%, 그 다음날부터 완제일까지는 연 20%의 각 비율에 의한 돈을 지급하라.
【이 유】
1. 기초사실
가. 피고는 2008. 7. 30.경 원고와 사이에 별지 보험목록 제2항 보험계약 기재와 같이 보험계약(이하 '이 사건 보험계약'이라 한다)을 체결하였다.
나. 피고는 2011. 11. 24. 11:42경 별지 보험목록 제1항 기재 사고를 당하였는데(이하 '이 사건 사고'라 한다), 이로 인한 후유장해지급률이 37%에 이르러, 이에 대하여, 2012. 8. 30. 원고로부터 이 사건 보험계약의 보통약관(기본계약)에 따른 일반상해후유장해보험금으로 18,500,000원, 이 사건 보험계약의 일반상해후유장해 특별약관에 따른 일반상해후유장해보험금으로 18,500,000원을 각 지급받았다.
다. 피고는 2009. 3. 9. 보험급 지급률 6%, 2010. 3. 19. 보험금 지급률 11%에 해당하는 보험사고를 당한 적이 있는데, 이 사건 보험사고와 위 두 보험사고는 모두 서로 다른 부위에 대한 보험사고였다.
라. 이 사건 보험계약에 편입된 보험약관으로는 무배당 C웰빙보험 보통약관과 무배당 C웰빙보험 특별약관이 있는데 이 사건 보험사고와 관련 있는 내용은 아래와 같다. 무배당 C웰빙보험 보통약관
제17조(후유장해보험금)
② 일반후유장해보험금 : 회사는 피보험자가 제14조(보상하는 손해)에서 정한 사고로 상해를 입고 그 상해가 치유된 후 직접결과로써 사고일부터 2년 이내에 신체의 일부를 잃었거나 그 기능이 영구히 상실되어 [별표1](장해분류표)에서 정한 지급률이 80% 미만에 해당하는 후유장해(이하 '일반후유장해'라 합니다)가 남았을 경우에는 (중략) 일반후유장해보험금으로 수익자에게 지급합니다.
⑥ 같은 사고로 두 가지 이상의 후유장해가 생긴 경우에는 후유장해 지급률을 합산하여 지급합니다. (후략)
⑧ 제2항에서 다른 사고로 인하여 후유장해가 2회 이상 발생하였을 경우에는 그 때마다 이에 해당하는 후유장해지급률을 결정합니다. (후략)
무배당 C웰빙보첨 특별약관
1-2 일반상해후유장해 특별약관
제3조 (후유장해보험금)
② 고도후유장해보험금 : 회사는 피보험자가 제2조(보상하는 손해)에서 정한 사고로 상해를 입고 그 상해가 치유된 후 직접결과로써 사고일부터 2년 이내에 신체의 일부를 잃었거나 그 기능이 영구히 상실되어 [별표1](장해분류표)에서 정한 지급률이 80% 미만에 해당하는 후유장해(이하 '일반후유장해'라 합니다)가 남았을 경우에는 (중략) 고도후유장해보험금으로 수익자에게 지급합니다.
⑥ 같은 사고로 두 가지 이상의 후유장해가 생긴 경우에는 후유장해 지급률을 합산하여 지급합니다. (후략)
⑧ 제2항에서 다른 사고로 인하여 후유장해가 2회 이상 발생하였을 경우에는 그 때마다 이에 해당하는 후유장해지급률을 결정합니다. (후략)
1-3 일반상해고도후유장해 특별약관
제3조 (고도후유장해연금)
⑧ 회사는 피보험자가 제2조(보상하는 손해)에서 정한 사고로 상해를 입고 그 상해가 치유된 후 직접결과로써 사고일부터 2년 이내에 신체의 일부를 잃었거나 그 기능이 영구히 상실되어 [별표1](장해분류표)에서 정한 지급률이 50% 이상에 해당하는 후유장해(이하 `일반후유장해'라 합니다)가 남았을 경우에는 (중략) 고도후유장해연금으로 수익자에게 TI급합니다.
⑤ 같은 사고로 두 가지 이상의 후유장해가 생긴 경우에는 후유장해 지급률을 합산하여 지급합니다. (후략)
⑧ 제2항에서 다른 사고로 인하여 후유장해가 2회 이상 발생o}였을 경우에는 그 때마다 이에 해당하는 후유장해지급률을 결정합니다. (후략)
[인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑1 내지 7호증의 각 기재(각 가지번호 포함), 변론 전체의 취지
2. 쌍방 주장
가. 피고의 주장
이 사건 보험계약의 보험기간 중 이 사건 보험사고를 포함하여 3건의 보험사고를 당하였고, 각 보험사고의 보험금 지급률을 합산하면 54%에 해당하는바, 약관 해석상 작성자 불이익 원칙 등을 고려하면, 이 사건 보험사고는 이 사건 보험계약에 편입된 1-3 일반상해고도후유장해연금 특별약관(이하 '이 사건 특별약관'이라 한다) 제3조 제1항이 정하는 보험사고에 해당하므로 피고는 원고에게 위 조항에 따라 반소 청구취지 기재 보험금을 추가로 지급하여야 한다.
나. 원고의 주장
이 사건 특별약관 또한 하나의 보험사고로 인한 보험금 지급률이 50% 이상에 해당할 때 적용되는 것이지 보험기간 중의 보험사고 모두에 대한 보험금 지급률을 합산하여야 하는 것이 아님은 명확하다 할 것인데, 이 사건 보험사고로 인한 보험금 지급률은 37%에 불과하므로 이 사건 특별약관 제3조 제1항에 따른 보험금 지급의무가 발생하지 아니한다.
3. 판단
위 인정사실에 의하면, 이 사건 보험계약에 편입된 보통약관이나 일반상해후유장해 특별약관, 일반상해고도후유장해 특별약관 모두 각 개별 보험사고마다 후유장해지급률을 결정하여 이에 대하여 해당 약관이 정하는 보험금액을 지급하도록 규정함이 명확하다 할 것인데(보통약관 제17조 제8항, 1-2 특별약관 제8조, 1-2 특별약관 제8조 참조), 이 사건 사고로 인한 보험금 지급률이 37%임은 앞서 본 바와 같으므로, 원고의 피고에 대한, 이 사건 사고로 인한 보험금 지급률이 50% 이상임을 전제로 한 이 사건 보험사고와 관련하여 이 사건 보험계약(일반상해고도후유장해 특별약관 제3조)에 기한 보험금 즉 고도후유장해연금 지급채무는 존재하지 아니한다 할 것이다.
보충적으로, 피고는 이 사건 변론종결 후 제출한 준비서면에서 1-3 특별약관 제3조 제8항에 대한 명시, 설명의무 위반을 이유로 위 조항(개별 사고마다 보험금 지급률을 정한다는 조항)이 이 사건 보험계약에 편입될 수 없다고 주장하므로 살펴본다.
명시, 설명의무의 대상인 '약관의 중요한 내용'이란, 이러한 내용을 알았다면 보험계약자가 동일한 내용으로 보험계약을 체결하지 아니하였으리라 판단되는 내용 즉, 계약의 체결여부 내지 대가(보험료)에 직접적 영향을 미쳤을 것으로 생각되는 내용을 의미한다 할 것인데(대법원 1995. 12. 12. 선고 95다11344 판결, 대법원 2008. 1.2 16.자 2007마1328 결정 등), 원고가 변론종결 이후 제출한 참고서면에 의하면, 피고가 가입한 이 사건 보험계약 중 일반상해고도후유장해연금은 주계약이 아닌 특약으로서 이에 대한 보험료는 2,500원으로 전체 보험료 128,511원 중 일부에 불과한 한편, 하나의 보험사고를 기준으로 보험금 지급률이 50% 이상일 때 지급하는 연금으로 해석한다 하더라도 여전히 피고로서는 이러한 보험계약을 체결할 이익이 있다 할 것이므로, 위 1-3특별약관 제3조 제8항은 명시, 설명의무의 대상이 되는 중요한 내용이라 할 수 없다. 나아가, 설령 중요한 내용이라 하더라도, 거래상 일반적이고 공통된 것이어서 보험계약자가 별도의 설명 없이도 충분히 예상할 수 있었던 사항인 때에는 명시, 설명의무가 인정되지 아니하는바(대법원 1998. 11. 27. 선고 98다32564 판결 등), 보험제도의 성질상 '보험사고'란 특별한 사정이 없는 한 당해 보험사고를 말하는 것이므로, 1-3 특별약관 제3조 제8항은 명시, 설명의무의 대상이 아니라 할 것이다. 따라서 피고의 명시, 설명의무 위반 주장도 받아들일 수 없다.
4. 결론
그렇다면 원고의 이 사건 본소 청구는 이유 있으므로 이를 인용하고 피고의 이 사건 반소 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.
