양성뇌종양, 암보험금 100% 받는 경우...

보험회사는 양성뇌종양의 경우 암보험금 100%를 지급하지 않는다. 양성뇌종양은 말 그대로 악성이 아니며 따라서 보험계약에 정한 암보험금 지급 대상이 아니라는 것이다. 다만 양성뇌종양진단금을 지급하기로 한 특약 등에 가입한 경우 양성뇌종양 진단보험금(일반암보험금의 30% 금액 등)을 지급하며, 암진단금 지급을 전혀 하지 않는 경우도 있다. 

 

 

그렇다면 양성뇌종양의 경우 일반암보험금을 받을 수 없는가? 

 

그렇지 않다. 

양성뇌종양의 경우에도 일반암보험금, CI보험금 나아가 암수술급여금, 암입원급여금 등을 받는 것도 가능하다. 다만 모든 양성뇌종양에 대해 일반암보험금을 받을 수 있는 것이 아니라 양성뇌종양 중 임상적으로 악성에 준하는 경우에 한해 일반암보험금금을 받는 것이 가능하다. 

보험회사는 질병분류코드번호 D10 ~ D36 이 부여된 양성뇌종양에 대해서는 일반암보험금을 지급하지 않는다. 조직학적 또는 병리학적으로 암이 아니라는 이유에서다. 

 

악성과 양성을 구분하는 주된 기준은 세포의 모양 및 특성에 의하게 되는데, 악성은 세포의 분열이 신손히 이루어져 성장이 빠르고 세포의 경계가 없어 주변조직으로 침윤이 되며 따라서 다른 신체 부위로 전이가 되는 반면 양성은 악성과는 반대의 경향을 나타낸다. 양성은 성장속도도 느리고, 주변조직 침윤도 없고, 다른 부위로의 전이도 없다. 따라서 종양이 악성이 아닌 양성이라면 위험도도 악성에 비해 그만큼 높지 않으므로 일반암보험금을 지급해서는 안된다. 

 

하지만 문제는 양성 종양이 뇌 내에 발생했다는 데 문제가 있다. 

 

뇌 내에 발생했다 하더라도 양성인 이상 세포 자체로는 그 위험도가 그다지 높지 않지만 (성장도 느리고, 주변조직 침윤도 없고, 전이도 되지 않으므로) 단단한 두개골로 둘러쌓인 공간 내에서 자라나는 종양으로 밖으로 확장될 수 없는 특징상 결국 뇌를 압박하게 되어 각종 이상 증상을 유발하게 된다는 것이다. 

 

즉, 뇌종양은 조직학적으로는 양성에 해당하나 그 위험도는 악성에 준하는 결과를 초래하여 임상적으로는 악성으로 분류되는 경우가 있는 것이며, 이러한 경우에는 바로 일반암보험금을 지급해야 한다는 것이 법원 소송 등에서 나타나는 판례이다. 

 

물론 보험회사는 양성 뇌종양의 경우 일반암보험금(나아가 CI보험금) 지급을 하지 않으려 한사코 노력하고 있다. 하지만 양성뇌종양이 악성에 준하는 정도의 위험스런 것이라는 점을 입증하고, 주장하면서, 보험금 지급을 강력하게 주장하면 보험사 역시 상대를 봐가며 은근슬쩍 보험금을 주고 있는 것이 사실이다. 

 

그러므로 양성뇌종양 진단을 받았다고 해서 일반암보험금 청구를 포기해서는 안되며 일반암보험금을 청구하였으나 보험회사가 지급을 거절하였다고 해서 역시 쉽게 주저 앉아서는 안된다. 

 

아직 보험금을 청구하지 않은 경우에는 악성 내지 악성에 준하는 종양이라는 점을 입증할 근거를 마련하여 일반암보험금을 청구하고 이미 보험금을 청구하여 지급 거절통보를 받았거나 일반암보험금의 일부(20% 또는 30%)만을 받은 경우에는 해당 종양이 조직학적으로는 양성이나 임상적으로는 악성에 준하는 사실상의 암이라는 점을 새로히 입증할 증거 등을 보완하여 일반암보험금을 청구 또는 재청구해봐야 할 것이다. 

 

참고로 양성뇌종양이 임상적으로 악성에 준하는 암인 경우로는 종양의 제거가 쉽지 않은 곳(에컨대 뇌간이나 척수 등)에 발생한 경우 그래서 그 제거가 어렵고, 위험하거나, 수술로 완전히 제거를 하지 못한 경우 재발의 가능성을 안고 있는 경우 수술 후 예후가 좋지 않은 경우 등으로 종양의 발생부위, 크기, 치료내용 및치료 방법, 예후 등에 대하여 의사에게 상세히 질문하여 소견을 구하여 이를 근거로 양성종양이 임상적으로 악성에 준하는 것으로 판단하여 일반암보험금을 청구하고 또한 받을 수 있도록 하는 과정이 필요하다. 

 

이러한 일련의 과정은 보험금청구자 스스로 할 수 있고 우리 가나손해사정법인에 의사의 상세한 소견을 받아내기 위한 질문서 작성을 원하는 경우 그 요청을 하면 해드릴 것이며 (단 검사결과 및 진료기록, 수술기록지 등을 모두 준비하여 검토할 수 있어야 한다) 일반암보험금의 근거 작성 및 보험금 청구 등 일체의 업무에 대하여 손해사정을 원하는 경우 그에 부응할 수 있도록 최선을 다할 것입니다.

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