교통사고로 인한 치료비의 건강보험 처리는 가능할까?

사고로 인한 부상이나 질병의 치료비에 대해사도 건강보험으로 처리하는 것이 가능하다. 

 

다만 다른 사람의 잘못으로 부상을 입은 경우에는 그 가해자로부터 보상받는 것이 원칙이며(가해자가 따로 있음에도 불구하고 국민건강보험공단이 치료비에 대해 건강보험 처리를 해줬다면 그 지급금액 내에서 국민건강보험공단이 가해자에게 구상권을 갖게 됨), 부상자 자신의 고의 또는 중과실로 인한 범죄행위에 기인하거나 고의로 사고를 발생시킨 경우의 치료비는 건강보험처리를 할 수 없다. 

 

정리하면 교통사고 부상자의 경우 환자 자신의 고의에 의해 다치거나 자신의 중대한 과실로 다친 경우를 제외하고는 부상에 대한 치료비의 건강보험 처리가 가능하므로 대부분의 교통사고에 있어 부상 치료비의 건강보험처리가 가능하다. 

 

다만 가해자가 따로 있는 경우에는 가해자로부터 보상을 받는 것이 원칙이며, 가해자로부터 보상을 받지 못한 경우에는 건강보험으로 치료비 일부를 처리한 후 그 지급금액 내에서 가해자로부터 보상받을 권리는 국민건강보험공단에 넘기게 된다.

 

결론적으로 교통사고 치료비도 대개는 건강보험 처리가 가능하다. 

 

그런데 현실에서는 교통사고의 경우 ‘자보환자’(자동차보험 환자)라 하여 자동차보험으로 처리되지 않으면 병원이 일반수가에 의해 환자측에 치료비 청구를 하고(일반수가에 의한 치료비는 건강보험수가나 자동차보험 수가 보다 치료비가 비싸다) 건강보험 처리를 거절하는 경우가 많은데, 이 경우 국민건강보험공단에 건강보험 처리를 요구하면 되며, 건강보험의 처리가 가능한데도 병원 등이 이를 거절하면 병원을 국민건강보험법 위반으로 고발할 수도 있다. 

 

한편 부상에 대해 사고로 인한 부분과 환자의 사고 전 좋이 않은 상태가 경합된 경우 자동차보험회사에서는 환자의 기왕증 기여율 부분에 대해서는 보상을 거절하게 되는데(사고로 인한 기여율 부분만 보상하게 됨), 이 때 기왕증 부분에 의한 치료비 역시 건강보험의 처리가 가능하다.

 

또한 사고에 대해 피해자의 과실이 있는 경우 자동차보험회사에서는 피해자 과실에 해당하는 치료비를 공제하고 보상을 하게 되는데, 이 때 피해자의 과실율에 해당하는 치료비 역시 건강보험의 처리가 가능하다. 

 

다만 이 경우 부상자 본의 고의에 의한 사고나 중대한 과실에 의한 사고가 아니어야 한다.

 

건강보험은 이 같이 교통사고 부상의 치료비에 대해서도 처리가 가능하다. 그러므로 누구로부터도 보상받을 수 없는 경우 건강보험 처리를 요구할 수 있으며, 또한 사고내용에 따라, 부상에 대한 기왕증 유무에 따라 치료비의 건강보험 처리가 유리한지 자동차보험 처리가 유리한지 면밀히 검토하여 선택을 할 필요가 있다.

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손해사정사  박성정

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