보험보상 솔루션

외발 전동휠 사용과 보험계약 고지의무 위반에 대한 판결

대리운전자의 외발 전동휠 사고와 보험계약 고지의무 위반이 초래한 법적 결과 개 요 이 사건은 외발 전동휠을 사용하는 대리운전 기사가 사고를 당한 후 보험금을 청구했으나, 보험사가 고지의무 위반을 이유로 지급을 거부한 사례입니다. 법원은 원고가 계약 당시 중요한 정보를 누락했다고 판단하여 원고의 청구를 기각하였습니다. (서울중앙지방법원 2024.12.19. 선고 2023가단5246597 판결) 사실관계 원고는 2017년 5월 피고 보험사와 상해보험 계약을 체결하며 자신의 직업을 '사무직 관리자'로 고지하고, 자가용 승용차만 운전한다고 알렸습니다. 원고는 대리운전 시 외발 전동휠을 사용하며 사고 발생 전까지 이 사실을 보험사에 알리지 않았습니다. 원고는 2022년 2월, 전동휠을 타고 이동..

보상지식/판례정보 2025. 1. 8. 16:19

분쟁조정_14년 전 암과 동일 암 진단 시, 암진단보험금 지급 가능 여부

★이 사례는 보험계약 체결 14년 전 암을 진단받은 피보험자가 동일한 암으로 다시 진단받은 경우, 보험사의 암진단보험금 지급 책임이 있는지를 다룬 분쟁입니다. 금융감독원 분쟁조정위원회는 과거 암 진단이 보험계약 체결 시점에서 계약 요소의 결여로 볼 수 없으며, 피보험자가 보험기간 중 암으로 진단확정된 만큼 암진단보험금을 지급해야 한다고 판단하였습니다.[금융감독원 분쟁조정위원회 조정번호: 2017-16호 (결정일자 2017.7.25)] 사건의 개요 ㈜A는 2014년 12월 18일, B손해보험㈜와 단체보험 계약을 체결하였습니다. 신청인은 2015년 12월 15일, 배우자 박○○을 피보험자로 편입하였고, 이후 이 계약이 피신청인(다른 보험사)에 승계되었습니다. 피보험자의 암 진단 내역 ● 2002년 :..

보상지식/분쟁조정사례 2025. 1. 2. 11:14

분쟁조정_보험계약 부활 시 암진단급여금 감액 지급의 적정성 여부

★본 사례는 보험계약 부활 후 암진단급여금을 감액하여 지급한 것이 정당한지에 관한 분쟁입니다. 금융감독원 분쟁조정위원회는 부활계약에 감액지급 기준을 적용하는 것은 약관의 문언 및 법적 해석에 부합하지 않으며, 보험사가 명시·설명의무를 이행하지 못한 점을 들어 신청인에게 암진단급여금을 전액 지급해야 한다고 판단하였습니다. [금융감독원 분쟁조정위원회 조정번호: 2010-55호 (결정일자 2010.6.29)] 사건의 개요 신청인은 2004년 및 2005년에 각각 A장기상해보험과 B건강보험을 계약하며 암진단특약을 가입하였습니다. 암진단특약 지급 기준은 다음과 같습니다. • 암보장책임개시일 이후 1년 이상 경과 시 : 2,000만원 지급 • 암보장책임개시일 1년 미만 시 : 1,000만원 지급 2013년..

보상지식/분쟁조정사례 2025. 1. 2. 10:16

분쟁조정_보험약관에 명시되지 않은 미세침흡인세포검사와 암 진단 확정 시점

★이 사건은 미세침흡인세포검사(FNAC)가 보험 약관에서 암 진단 확정 방법으로 명시되지 않았음에도, 이를 암 진단 시점으로 볼 수 있는지 여부를 다툰 사례입니다. 분쟁조정위원회는 해당 약관이 “조직검사 또는 혈액검사에 대한 현미경 소견”만을 암 진단 방법으로 명시하고 있고, 미세침흡인세포검사를 포함하지 않았기 때문에 작성자 불이익의 원칙에 따라 이를 고객에게 유리하게 해석해야 한다고 판단했습니다. 따라서, 암 진단 확정 시점은 조직검사 결과가 나온 날(2011년 4월 20일)로 보는 것이 타당하며, 이에 따라 암 진단급여금의 150% 지급이 결정되었습니다. [금융감독원 분쟁조정위원회 조정번호: 2011-39호 (결정일자 2011.6.28)] 사건의 개요 1. 보험 계약 및 약관 2001년 4월 ..

보상지식/분쟁조정사례 2024. 12. 30. 16:16

분쟁조정_미세침흡인검사(FNAB)로 암 진단 확정 : 보험 분쟁 사례 분석

★이 사건은 미세침흡인검사(FNAB)가 보험 약관에서 정한 암 진단 확정 방법에 포함되는지 여부를 다투는 사례입니다. 조정위원회는 해당 보험 약관에서 미세침흡인검사를 암 진단 확정 방법으로 명시하고 있고, 일반적인 의료 경험칙에서도 이를 포함한다고 보았습니다. 따라서 피보험자는 2009년 9월 5일 검사 결과로 유두상 갑상선암이 확정되었고, 이는 보험 계약일로부터 5년 이내에 해당하여 암 진단급여금의 50% 지급이 타당하다고 판단되었습니다. [금융감독원 분쟁조정위원회 조정번호: 2010-55호 (결정일자 2010.6.29)] 사건의 개요 1. 보험 계약 및 약관 2004년 11월 19일, 신청인은 자신을 피보험자로 하여 피신청인과 종신보험 계약을 체결했습니다. 보험 약관에 따르면, 암 진단 후 계..

보상지식/분쟁조정사례 2024. 12. 30. 15:14

분쟁조정_초음파와 CT 결과에 의한 난소암 의증, 암 진단급여금 지급 가능성

★이 사례는 난소암(의증)으로 진단받고 수술을 거부한 피보험자가 사망한 경우, 보험 약관에서 정한 "암 진단 확정"에 해당하는지를 판단한 사건입니다. 분쟁조정위원회는 초음파 검사, CT 촬영, 촉진 기록, 사망진단서, 제3 의료기관의 자문 소견 등을 종합적으로 검토한 결과, 피보험자가 병리학적 진단이 불가능한 경우에 해당한다고 판단했습니다. 이에 따라 임상학적 진단만으로도 암 진단 확정이 가능하다고 보고, 암 진단급여금을 지급해야 한다는 결론을 내렸습니다. [금융감독원 분쟁조정위원회 조정번호: 2008-70호 (결정일자 2008.9.23)] 사건의 개요 1999년 12월 24일, 신청인은 자신의 자녀를 피보험자로 하여 피신청인과 건강보험 계약을 체결했습니다. 2006년 5월 10일, 피보험자는 ○..

보상지식/분쟁조정사례 2024. 12. 30. 14:43

분쟁조정_재발한 간암도 보험금 지급 대상일까 ? 전산단층촬영으로 본 암진단비 지급 기준

★전산단층촬영(CT) 판독지에 약 2cm 크기의 새로운 간암이 발생한 것으로 진단된 경우, 보험약관에서 정한 암진단비 지급 사유에 해당하므로 피신청인(보험사)은 암진단비를 지급해야 한다는 금융감독원 분쟁조정위원회의 결정이 내려졌다. 이 사건은 재발성 암의 보험금 지급 기준과 관련하여 중요한 기준을 제시한 사례로 평가된다.[금융감독원분쟁조정위원회 조정번호 : 제2007-76호 (결정일자 2007.10.23)] 사건의 개요 2007년 1월 21일, 보험계약자인 A사는 B씨를 피보험자로 하여 피신청인(보험사)과 단체보험계약을 체결하였다. 이 계약의 조건으로 기왕증 및 현증자도 보장 대상에 포함된다는 안내문이 존재하였다. B씨(피보험자)는 2004년 11월 23일, 간암 진단을 받고 간동맥 색전술을 시행..

보상지식/분쟁조정사례 2024. 12. 19. 21:44

분쟁조정_혈액검사로 암 진단이 확정될까 ? ”보험금 지급 기준 쟁점 정리“

★혈액검사로 백혈병의 가능성이 언급되었으나, 골수검사를 통해 백혈병으로 진단 확정된 경우, 암의 진단 확정일은 골수검사일로 보아야 한다는 금융감독원 분쟁조정위원회의 결정이 내려졌다. 이는 암보험 약관의 '암의 진단 확정'이 혈액검사 결과만으로 확정되지 않고, 담당 의사의 소견과 함께 최종 확정되어야 한다는 점을 명확히 한 판례로 평가된다. [금융감독원분쟁조정위원회 조정번호 : 제2001-26호 (결정일자 2001.5.15)] 사건의 개요 신청인은 2000년 9월 25일에 암보험에 가입하였다. 약관에 따르면, 암보험의 책임개시일은 계약일로부터 90일이 지난 날의 다음날부터 시작되며, 이 전에 암으로 진단 확정될 경우 보험계약이 무효가 된다. 2000년 12월 14일, ○○병원에서 종합검진을 받았고,..

카테고리 없음 2024. 12. 19. 21:32

분쟁조정_난소암이 아니라 위암이 최초 진단 ? 전이암 보험금 청구의 쟁점 정리

★난소암으로 진단된 후 위암으로 전이된 것으로 밝혀진 경우, 최초로 진단 확정된 암은 '위암'으로 보아야 한다는 금융감독원 분쟁조정위원회의 결정이 내려졌다. 이는 암보험 약관의 '최초 진단확정된 암'의 의미가 원발성 암을 기준으로 해석되어야 한다는 취지이다. 이에 따라, 보험회사는 위암 치료비 3,000만원을 추가로 지급해야 한다고 판단되었다.[금융감독원분쟁조정위원회 조정번호 : 제2000-54호 (결정일자 2000.12.12)] 사건의 개요 신청인은 2000년 3월 23일에 자신을 피보험자로 하여 암치료보험에 가입하였다. 보험 약관에 따르면, 위암으로 진단될 경우 총 7,000만원(주계약 4,000만원 + 특약 3,000만원)이 지급되며, 난소암으로 진단될 경우 주계약 4,000만원만 지급된다...

보상지식/분쟁조정사례 2024. 12. 19. 21:17

분쟁조정_계단에서 넘어져 사망, 재해사망보험금 받을 수 있을까 ?

★우체국보험분쟁조정위원회는 피보험자가 계단에서 넘어져 골절을 입은 후 11개월 동안 입원 치료를 받다가 사망한 사건에 대해, 사망의 직접적인 원인이 재해사고가 아니라 질병사로 판단하였으며, 사망진단서에 사망 원인이 심근경색(추정)으로 기록된 점과 상병명에 치매가 기재된 점을 근거로 골절 사고와 사망 사이의 인과관계가 부족하다고 판단하여, 재해사망보험금 지급을 거부하였습니다. [우체국보험분쟁조정위원회 조정번호 : 제2014-45호 (결정일자 2014.12.03)] 사건의 개요 신청인은 피보험자가 2013년 ○월 ○일(일요일)에 주거지 계단에서 넘어지는 사고로 골절과 타박상을 입고 입원 치료를 받다가 사망하였다고 주장하며, 휴일재해사망보험금을 청구하였으나, 피신청인은 사망 원인이 골절로 인한 것이 아..

보상지식/분쟁조정사례 2024. 12. 11. 21:51