경계성 종양은 암에 비해 진단비 적게 지급된다는 약관 설명 안했다면 설명의무 위반…보험사는 암진단금 지급해야한다
요지
경계성 종양은 암에 비해 진단비가 적게 지급된다는 약관 내용을 설명하지 않았다면 암진단자금을 지급해야 한다.
사실관계
강씨의 어머니인 김씨는 2006년 강씨를 피보험자로 해 무배당 다모아가족사랑보험계약을 체결했는데, 자녀 암치료비담보 특별약관에는 보험기간 중 피보험자가 일반암에 걸리면 암진단자금으로 1000만원을, 경계성 종양에 걸리면 300만원을 지급하기로 약정돼 있었다. 강씨는 2008년 두개인두종으로 종양제거수술을 받게 됐으나 보험사가 보험금 지급을 거절하자 2009년 2월 소송을 내 1심에서는 패소했다.
판결내용
서울중앙지법 민사2부(재판장 장재윤 부장판사)는 판결문에서 경계성 종양의 정의 및 진단 자금에 관한 특별약관 규정은 보험계약자의 주된 관심사인 보험금 지급에 관한 직접적 규정이라며 이 규정이 없다면 강씨의 두개인두종과 같이 병리학적으로 악성에 해당하지 않으나 임상학적으로 악성인 종양은 보험에서 담보하는 암에 해당해 보험가입금액 전액을 진단자금으로 받을 수도 있다.
이 같은 규정을 둠으로써 보험가입금액의 30%에 불과한 금액을 진단자금으로 받게 돼 실질적으로 보험에서 담보하는 암의 범위를 축소하는 규정인 점 등에 비춰 보험자가 구체적이고 상세한 명시·설명의무를 지는 보험계약의 중요한 내용에 해당한다.
또 약관 내용이 강씨가 보험계약을 체결하던 2006년 당시 거래상 일반적이고 공통된 것이어서 보험계약자가 별도의 설명 없이도 충분히 예상할 수 있었다고 볼 수 없다. H보험은 보험계약자에게 약관 내용을 설명해야 할 의무가 있음에도 설명하지 않았으므로, 경계성 종양 및 진단자금에 관한 약관 규정을 계약의 내용으로 주장할 수 없다고 강모씨가 H보험을 상대로 낸 보험금지급소송 항소심(서울중앙지방법원 2010나29002)에서 원고패소 판결한 1심을 취소하고 보험사는 암진단 자금 1000만원을 지급하라며 원고승소 판결을 내렸다.
서울중앙지방법원 2012. 2. 14. 선고 2010나29002 판결【보험금지급 】
【원고,항소인】 강ㅇㅇ
제주시 동
소송대리인 법무법인 씨엘 담당변호사 이♡희
【피고,피항소인】 ㅇㅇㅇㅇㅇㅇㅇㅇ주식회사
서울 구 가
대표이사 김ㅇㅇ
소송대리인 변호사 김▲희,김□성
소송복대리인 변호사 이◑이
【제1심판결】 서울중앙지방법원 2010.7.2.선고 2009가단51736 판결
【변론종결】 2011.12.6.
【판결선고】 2012.2.14.
【주 문】
1. 제1심 판결 중 아래에서 지급을 명하는 금원에 해당하는 원고 패소부분을 취소한다. 피고는 원고에게 1,000만 원 및 이에 대하여 2008.5.6.부터 2012.2.14.까지는 연 6%,그 다음날부터 다 갚는 날까지는 연 20%의 각 비율로 계산한 돈을 지급하라.
2. 원고의 나머지 항소를 기각한다.
3. 소송총비용은 피고가 부담한다.
4. 제1항의 금원지급 부분은 가집행할 수 있다.
【청구취지 및 항소취지】
제1심판결을 취소한다. 피고는 원고에게 1,000만원 및 이에 대하여 2008.5.6.부터 이 사건 소장부본 송달일까지는 연 6%,그 다음날부터 다 갚는 날까지 연 20%의 각 비율로 계산한 금원을 지급하라.
【이 유】
1. 기초사실
가. 원고의 어머니인 김ㅇㅇ은 2006.1.11.피고와 사이에 ,피보험자를 원고, 자녀보험기간을 2006.1.11.부터 2021.1.11.까지로 하는 무배당 ㅇㅇㅇㅇㅇㅇㅇ계약(이하'이 사건 보험계약'이라 한다)을 체결하였다. 이 사건 보험계약에 포함된 자녀 암치료담보 특별약관(이하'이 사건 특별약관'이라 한다)에서는 보험기간 중 피보험자가 일반암에 걸렸을 경우에는 암진단자금으로 1,000만 원을, 경계성 종양에 걸렸을 경우에는 300만 원을 지급하기로 약정되어 있다.
나. 원고는 2008.5.6.ㅇㅇㅇㅇㅇ병원에서 두개인두종을 진단받고 2008.5.8.ㅇㅇㅇㅇ병원에서 종양제거수술을 받았다. 그 후 종양이 다시 자란 것을 확인하고 2008.12.11.개두술과 종양제거수술을 다시 받았고, 같은 달 24.에는 감마나이프 수술을 받았다. 원고는 2011.8.18.다시 종양이 재발하여 3차 제거수술을 받았다.
다. 이 사건 특별약관은, "이 계약에 있어서 '암','경계성 종양'이라 함은 제4차 한국표준질병사인분류의 기본분류에 있어서 다음에 정한 질병을 말합니다. 1.'암'이라 함은 악성신생물로 분류되는 질병(별표2 '악성신생물'분류표'참조)을 말합니다. 1.'암'이라 함은 악성신생물로 분류되는 질병(별표 2.'악성신생물 분류표'참조)을 말합니다. 4.'경계성 종양'이라 함은 행동양식 불명 또는 미상의 신생물로 분류되는 질병(별표4 '행동양식 불명 또는 미상의 신생물 분류표'참조)을 말합니다"(제6조 제1항), "'암','경계성종양'의 진단확정은 해부병리 또는 임상병리의 전문의사 자격증을 가진 자에 의하여 내려져야 하며,이 진단은 조직검사, 미세침흡인검사 또는 혈액검사에 대한 현미경소견을 기초로 하여야 합니다.
그러나 상기의 병리학적 진단이 가능하기 않을 때에는 '암','경계성 종양'에 대한 임상학적 진단이 '암','경계성 종양'의 증거로 인정됩니다. 이 경우에는 피보험자가 '암','경계성 종양'으로 진단 또는 치료를 받고 있음을 증명할 만한 문서화된 기록 또는 증거가 있어야 합니다"(제6조 제2항)라고 규정하고 있다(별표 2 악성신생물 분류표는 한국 표준질병사인분류상 '갑상샘 및 기타 내분비샘의 악성신생물'을 의미하는 c73-c75를 비롯한 15종류를 규정하고 있고 별표 4 행동양식 불명 또는 미상의 신생물 분류표는 '내분비샘의 행동양식 불명 또는 미상의 신생물'을 의미하는 d44를 비롯하여 12종류를 규정하고 있다).
라. 악성신생물의 사전적 의미는 조절할 수 없는 증식을 보이는 종양으로 주위 조직을 침범하고 다른 곳으로 전이되는 경향을 보이거나 악성 종양세포로 구성되는 경우를 뜻한다. 반면, 양성 종양이라 함은 조직의 증식이 있으나 주위 조직의 침범이나 전이가 없어 임상진행이 비교적 한정적이고 생명에는 큰 위험이 없는 경우를 일컫는다.
마. 두개인두종 뇌하수체의 어느 부위에서나 발생할 수 있고, 대부분은 조직적으로 양성이며, 종양이 커짐에 따라 안격막을 파괴하고, 뇌실을 압박하여 수두증1) '뇌수종'이라고도 하며 두개내강에 다량의 수액이 고이는 질병.을 일으킨다. 두통의 시야결손이 가장 흔한 증세이고,구토, 2차적인 선하수체호르몬결핍증, 유두부종2)안저(안구 내부의 뒤쪽에 있는 망막 부분)의 유두(乳頭)가 붉게 부어서 주위의 망막보다 뚜렷하게 볼록해지는 병. 국소적인 신경증세가 나타날 수 있고,소아의 경우에는 성장발육이 지연되며,성선과 2차 성징이 발달되지 않으며 골단의 폐쇄가 늦어져 체간에 비해 사지가 가늘고 길게 된다. 뇌후수체 후엽의 기능장애로 요붕증3)이뇨 조절을 담당하는 뇌하수체 후엽 및 간뇌의 장애 때문에 비정상으로 다량의 오줌을 배설하는 병.이 나타나고, 시상하부의 기능장애로 체온조절의 이상, 피부홍조, 과면 등의 증세를 일으킨다. 종양이 자라서 제3뇌실 부위가 압박을 받으면 폐쇄성 수두증으로 인한 증세가 나타나고, 유두부종으로 시력이 감퇴하게 된다. 종양이 시신경이나 시교차 부위를 압박하므로 시야장애 ,시력감퇴 등의 시신경계의 장애가 나타난다.
바. 이러한 두개인두종(질병코드는 한국표준질병사인분류표상 d44.4,국제질병사인분류 icd-o코드의 c75.2로,경계성 종양에 해당한다)은 병리학적으로는 경계성 종양이지만, 종양 주변에 시신경, 뇌하수체, 시상하부 등 생명고 직결된 조직이 많아 완전 제거가 쉽지 않고 수술후에도 재발 가능성이 올 수 있으며, 생명에 위험한 상황이 도래할 수 있다. 치료 방법도 악성 종양에 준하여 평생 추적 관찰이 필요하고, 호르몬 장애, 요붕증에 대한 치료를 평생 하여야 한다.
[인정근거]다툼 없는 사실, 갑 제1,5 내지 7,9,11,16,17,19,20,24,25호증, 을가 제1호증의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 당사자들의 주장
가. 원고의 주장
1)두개인두종은 병리학적으로는 경계성 종양이지만, 임상학적으로는 암으로 볼 수 있어 이 사건 보험계약상의 암에 해당한다. 따라서 피고는 원고에게 암진단자금 1,000만 원 및 이에 대한 지연손해금을 지급하여야 한다.
2가사 두개인두종이 이 사건 보험계약상 경계성 종양에 해당한다고 하더라도, 피고가 계약 체결시에 암과는 다른 경계성 종양이 있고, 진단비가 다르다는 사실을 설명하지 않았으므로, 경계성 종양과 관련된 부분을 계약의 내용을 주장할 수 없다. 따라서 피고는 암진단자금으로 1,000만 원및 이에 대한 지연손해금을 지급하여야 한다.
나. 피고의 주장
1) 두개인두종은 병리학적 분류에 따라 이 사건 특별약관 별표 4의 경계성 종양에 해당하는 것이 명백하므로, 임상학적 진단을 보충적으로 적용할 수 있는 경우가 아니다. 원고의 항암치료를 받는다는 등 원고의 두개인두종이 임상학적으로는 악성 종양에 해당한다고 볼 만한 의학적 증거도 없다. 따라서 피고에게 암진단자금 지급채무가 존재하지 않는다.
2) 암보험 약관에서 이 사건 특별약관과 같이 '암'과 '경계성 종양'을 구분하여 진단비를 지급하는 규정을 두는 것이 거래상 일반적이고 공통된 것이다. 이러한 규정은 보험계약자에게 유리한 규정이므로, 그에 관한 설명을 들었다고 해도 이 사건 보험계약을 체결하지 않았을 것으로 볼 수 없어 이 부분이 약관상 중요한 내용이라고 할 수 없다. 경계성 종양이라는 용어는 통계청고시인 한국표준질병사인분류표에 규정된 용어이므로, 피고의 약관은 법령에서 정한 사항을 되풀이하거나 부연한 것에 불과하다. 결국 경계성 종양에 관한 내용은 설명의무의 대상이 아니다.
3. 판단
가. 두개인두종이 이 사건 보험계약상의 '암'에 해당하는지 여부
두개인두종은 한국표준질병사인분류표상 분류코드가 d44.4로 ,병리학적으로 이 사건 특별약관상 별표 4의 "행동양식 불명 또는 미상의 시생물"즉 경계성 종양에 해당하는 점, 이 사건 특별약관에서 암과 경계성 종양을 구분하여 규정하고 있는 점 등에 비추어 보면, 경계성 종양에 관한 규정이 이 사건 보험계약에 포함되는 한,두개인두종은 이 사건 보험계약상 암에 해당한다고 볼 수 없다. 이를 전제로 하는 원고의 주장은 이유 없다.
나. 피고의 설명의무 위반 여부
1) 상법 제638조의3 제1항 및 약관의 규제에 의한 법률 제3조의 규정에 의하여 보험자는 보험계약을 체결할 때에 보험계약자에게 보험약관에 기재되어 있는 보험상품의 내용, 보험료율의 체계,보험청약서상 기재 사항의 변동 및 보험자의 면책사유 등 보험계약의 중요한 내용에 대하여 구체적이고 상세한 명시.설명의무를 지고 있다.
만일 보험자가 이러한 보험약관의 명시.설명의무에 위반하여 보험계약을 체결한 때에는 그 약관의 내용을 보험계약의 내용으로 주장할 수 없다. 다만 보험약관의 중요한 내용에 해당하는 사항이라 하더라도 거래상 일반적이고 공통된 것이어서 보험계약자가 별도의 설명 없이도 충분히 예상할 수 있었던 사항이거나 보험계약자나 그 대리인이 그 내용을 충분히 잘 알고 있는 경우에는 그 약관이 바로 계약 내용이 되어 당사자에 대하여 구속력을 가지므로 보험자로서는 보험계약자 또는 그 대리인에게 약관의 내용을 따로 설명할 필요가 없다( 대법원 2005.12.9.선고 2004다26164,26171 판결 등 참조).
2) 한편, 보험약관에 경계성 종양에 관한 규정이 없고, 악성신생물(악성종양)과 양성 종양의 구분에 관해서는 이 사건 특별약관과 같이 일차적으로 병리학적 진단에 의하되 보충적으로 임상학적 진단에 의하도록 정하고 있는 경우,암 판정에 있어 일차적으로 병리학적 소견에 따르되 임상학적 진단을 그 보조수단으로 인정한 취지와 악성신행물(악성종양),양성종양의 의미 등을 종합하여,비록 조직학적으로 악성에 해당하지 아니하더라도 임상학적으로 볼 때 악성이라면 이는 그 보험에서 담보하는 암에 해당한다고 볼 수 있다( 대법원 2005.12.9.선고 2004다26164,26171 판결 참조).
3) 그런데 앞서 본 기초사실 및 갑 제1,5 내지 7,9,16,17,19내지 21,24 내지 29호증,을가 제1호증의 각 기재와 변론 전체의 취지를 종합하면 ,다음과 같은 사실 및 사정들이 인정된다.
① 이 사건 특별약관은 암과 경계성 종양을 구분하여 정의하면서 암일 경우에는 보험가입금액 전액을, 경계성 종양은 보험가입금액의 30%미만을 진단자금으로 지급하도록 정하고 있다(제8조).
② 원고는 ㅇㅇㅇㅇ병원에서 2008.5.8.종양제거술을 받았으나,종양이 시신경 교차점(optic chiasm)4)눈의 망막에서 시작되는 시신경이 뇌에 도달한 곳에서 좌우의 것이 교차되는 지점.에 가까이 위치하고 있어 종양을 완전히 제거하지 못하였다. 원고는 수술 후 7개월만에 두개인두종이 다시 자란 것이 확인되어 2008.12.11.두 번째 종양제거술을 받고, 남은 종양에 대해 2008.12.24.방사선 치료인 감마나이프 수술을 받았다.
③ 그 후 종양이 다시 재발하여 원고는 2011.8.18. 세 번째 종양제거술을 받았다. 그러나 여전히 종야이 속목동맥과 시신경에 일부 남아 있는 상태로 향후 반드시 재발한 것으로 예산된다.
④ 재발의 경우에는 처음 발병시보다 수술의 위험 및 신경학적 손상의 위험이 더 높아진다. 두개인두종이 자라는 경우 양안의 시력 상실, 시야 결손,의식 저하, 뇌하수체 호르몬 장애 등 모든 신경학적 손상이 올 수 있으므로 ,생명에 위험한 상황이 도래할 수 있다.
⑤ 두개인두종 재발 가능성을 줄이기 위한 방편으로 방사선 치료를 시행할 수 있으나, 원고의 경우 시력 상실의 위험이 높아 방사선치료를 하지 않고 경과를 관찰 중이다(원고는 2008.12.경 오른쪽 눈 시야에 얌전히 발견되었고, 2011.9.현재에는 수 개의 암점이 주변부에서 중심 시야 방향으로 진행되고 있다).
⑥ 피고는 원고에게 경계성 종양 및 그 진단 자금에 관한 규정을 설명하지 않았다는 점에 대하여 명백히 다투지 않는다.
그렇다면 원고의 두개인두종은 뇌의 내부라는 생명과 직결되는 위험한 부위에 발생한 것으로 수차에 걸친 수술에도 완전히 적출이 불가능하였고, 조직의 증식이 있으며, 향후 재발이 확실시되고, 종양이 시신경 내지 시교차 부위를 압박하여 이미 시신경 장애가 나타나는 등 예후가 불량하여, 임상적으로 그 진행이 생명에 큰 위험을 줄 수 있는 관계로 임상학적으로 악성종양으로 보인다. 그리고 경계성 종양의 정의 및 그 진단 자금에 관한 이 사건 특별약관 규정은,
① 보험계약자의 주된 관심사인 보험금 지급에 관한 직접적 규정인 점,
② 그 규정이 없다면 원고의 두개인두종과 같이 병리학적으로 악성에 해당하지 않으나 임상학적으로 악성인 종양의 경우 이 사건 보험에서 담보하는 암에 해당하여 보험가입금액 전액을 진단자금으로 받을 수도 있는데, 이와 같은 규정을 둠으로써 보험가입금액의 30%에 불과한 금액을 진단자금으로 받게 되어 실질적으로 보험에서 담보하는 암의 범위를 축소하는 규정인 점 등에 비추어, 보험자가 구체적이고 상세한 명시.설명의무를 지는 보험계약의 중요한 내용에 해당한다고 봄이 타당하다.
한편, 위 약관의 내용이 이 사건 보험계약을 체결하던 2006년 당시 거래상 일반적이고 공통된 것이어서 보험계약자가 별도의 설명 없이도 충분히 예상할 수 있었다고 볼 수 없고(원고가 가입한 다른 보험인 우체국 ㅇㅇㅇㅇㅇㅇㅇㅇ과 ㅇㅇㅇㅇㅇ의 무배당 ㅇㅇㅇㅇㅇㅇ보험약관에는 경계성 종양의 진단자금에 관한 규정이 없다), 통계청고시인 한국표준질병사인분류는 질명이환 및 사망자료를 그 성질의 유사성에 따라 체계적으로 분류한 내용일 뿐 그러한 분류로 인한 법률적 효과를 규정하고 이지 않으므로 경계성 종양에 해당할 경우 일정한 금액의 진단자금을 지급하기로 하는 내용의 위 약관 규정이 법령에서 정한 사항을 단순히 되풀이하거나 부연한 것에 불과하다고 볼 수도 없다.
따라서 피고는 보험계약자에게 위 약관 내용을 설명해야 할 의무가 있음에도 이를 설명하지 않았으므로, 경계성 종양 및 그 진단자금에 관한 약관 규정을 계약의 내용으로 주장할 수 없다.
다. 암 진단자금 지급의무의 발생
경계성 종양에 관한 약관 규정이 이 사건 보험계약의 내용이 되지 못하는 이상, 원고의 두개인두종이 이 사건 보험계약상 '암'에 해당하는 지는 경계성 종양에 관한 규정이 없는 보험약관의 경우와 같은 법리에 따라 판단하여야 한다.
원고의 두개인두종이 병리학적으로 악성에 해당하지 않으나 임상학적으로 악성 종양에 해당하는 점은 앞서 본 바와 같다. 이 사건 특별약관에서 암 판정시 일차적으로 병리학적 소견에 따르되 임상학적 진단을 그 보조수단으로 인정한 취지와 악성신생물(악성종양),양성종양의 의미 등을 종합하여 보면, 원고의 두개인두종은 이 사건 보험약관 별표 2 '악성신생물 분류표'상의 분류번호c73-75 갑상샘 및 기타 내부비샘의 악성신생물에 해당한다고 봄이 타당하다.
라. 소결
그러므로 피고는 원고에게 이 사건 보험계약에서 정한 임진단자금 1,000만 원과 이에 대하여 진단 확정시인 2008.5.6.부터 피고가 그 지급의무의 존부 및 범위에 관하여 다툼이 상당한 당심 판결선고일인 2012.2.14.까지는 상법상 연 6%의, 그 다음날 부터 다 갚는 날까지는 소송촉진 등에 관한 특례법상 연 20%의 각 비율로 계산한 지연손해금을 지급할 의무가 있다(피고는 1심에서 원고가 암에 해당할 경우 지급될 보험금은 원고의 청구금액이라고 인정하였다).
4. 결론
원고의 청구는 위 인정범위 내에서 이유 있어 인용하고, 나머지 청구는 이유 없어 기각하여야 한다. 제1심 판결 중 위 인정금원에 해당하는 원고 패소부분을 취소하고 피고에게 위 금원의 지급을 명한다. 원고의 나머지 항소는 이유 없어 기각한다.
재판장 판 사 장재윤 판 사 안 석 판 사 오승이
1) '뇌수종'이라고도 하며 두개내강에 다량의 수액이 고이는 질병.
2) 안저(안구 내부의 뒤쪽에 있는 망막 부분)의 유두(乳頭)가 붉게 부어서 주위의 망막보다 뚜렷하게 볼록해지는 병.
3) 이뇨 조절을 담당하는 뇌하수체 후엽 및 간뇌의 장애 때문에 비정상으로 다량의 오줌을 배설하는 병.
