보험약관해석 검색 결과

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분쟁조정_무지외반증 내고정물 제거술도 수술비 지급 대상인가 ?

★무지외반증 치료 후 시행된 내고정물 제거술이 ‘질병의 치료를 직접적인 목적으로 한 수술’에 해당하는지가 쟁점이 된 사안으로, 금융분쟁조정위원회는 이를 치료의 연속이자 마무리 과정으로 판단하였습니다. 이에 따라 보험사는 수술비 지급 책임이 있다는 판단이 내려졌습니다.[금융감독원 분쟁조정위원회 : 제2016-5호 (2016.5.24)]   사건의 개요   신청인은 2008년 2월 12일, 피신청인과 본인을 계약자 겸 피보험자로 하여 〇〇보험계약(16대질병수술비 200만 원, 여성만성질병수술비 50만 원)을 체결하였습니다. 이후 2015년 7월 9일, 무지외반증 진단을 받고 내고정물 삽입을 포함한 수술을 받았으며, 약 2개월 후인 2015년 9월 7일에는 삽입된 내고정물을 제거하는 2차 수술을 추가로 시행하..
보상지식/분쟁조정사례 7일 전

분쟁조정_경막외신경감압술, 신경관혈수술과는 어떻게 다른가 ?

★피보험자는 경막외신경감압(성형)술을 받으신 후 2종 수술급여금(200만 원)을 청구하였으나, 보험사는 1종 수술급여금(50만 원)만 지급하여 분쟁이 발생하였습니다. 금융분쟁조정위원회는 해당 시술이 보험약관상 ‘신경관혈수술’에는 해당하지 않으며, 단순히 카테터를 이용한 약물 주입 시술에 해당된다고 판단하였습니다.[금융감독원 분쟁조정위원회 : 제2012-3호 (2012.1.31)]   사건의 개요   신청인은 2011년 1월 8일 ○○병원에서 경추추간판탈출증 치료를 위해 경막외신경감압(성형)술을 받았습니다. 이후 수술급여금을 청구하였으나, 피신청인(보험사)은 2종 수술이 아닌 1종 수술로 판단하여 50만 원만 지급하였습니다.이에 신청인께서는 해당 시술이 신경관혈수술에 해당한다고 주장하며, 정당한 수술급여금..
보상지식/분쟁조정사례 7일 전

분쟁조정-고주파열치료, 보험 약관상 수술로 인정될까 ? 분쟁조정사례 분석

★이 사건은 신청인이 갑상선 결절 치료를 위해 고주파열치료를 두 차례 받았으나, 보험사가 이를 약관상 수술로 인정하지 않고 수술급여금 지급을 거절한 데 따른 분쟁입니다. 위원회는 고주파열치료가 전통적인 외과적 수술과 다르며, 의료적 처치에 가깝고 완치율이 높은 수술로 인정되기 어렵다고 판단하여, 보험사가 보험금을 지급할 책임이 없다고 결정하였습니다.[ 금융감독원보험분쟁조정위원회 조정번호: 제2007-22호 (2007.4.24.) ]   사건의 개요   신청인은 2006년 6월 17일 서울특별시 ○○병원에서 비중독성 갑상선 결절진단을 받고, 2006년 7월 24일과 7월 27일 우측 및 좌측 갑상선 결절에 대한 고주파열치료를 시행받았습니다. 이후 수술급여금을 청구하였으나, 보험사는 고주파열치료가 약관상 수..
보상지식/분쟁조정사례 약 1개월 전

분쟁조정-에탄올주입술, 보험약관상 수술로 인정될까 ? 분쟁조정사례 분석

★이 사건은 신청인이 갑상선 결절 치료를 위해 에탄올주입술을 받았으나, 보험사가 이를 약관상 수술로 인정하지 않고 수술급여금 지급을 거절한 데 따른 분쟁입니다. 위원회는 에탄올주입술이 약관에서 정의하는 ‘수술’의 범위에 포함되지 않는다고 판단하여, 보험사가 보험금을 지급할 책임이 없다고 결정하였습니다.[ 금융감독원보험분쟁조정위원회 조정번호: 제2007-10호 (2007.3.27.) ]   사건의 개요   신청인은 2006.9.6. 서울특별시 소재 ○○병원에서 비중독성 갑상선 결절 진단을 받고, 2006년 9월 21일과 9월 22일 두 차례에 걸쳐 에탄올주입술을 시행받았습니다. 이후 수술급여금을 청구하였으나, 보험사는 에탄올주입술이 약관상 수술의 정의에 해당하지 않는다는 이유로 지급을 거절하였습니다. 이에..
보상지식/분쟁조정사례 약 1개월 전

분쟁조정_실리콘오일제거술, 당뇨 치료 목적의 수술로 인정될까 ? 분쟁조정사례 분석

★이 사건은 당뇨병 합병증으로 인해 망막질환을 겪은 신청인이 실리콘오일제거술을 받았으나, 보험사가 이를 당뇨 치료 목적의 수술로 인정하지 않고 보험금 지급을 거절한 데 따른 분쟁입니다. 위원회는 실리콘오일제거술이 망막 유착을 위한 일련의 치료 과정으로 당뇨 치료를 직접적인 목적으로 한 수술에 해당한다고 판단하여, 보험사가 보험금을 지급할 책임이 있다고 결정했습니다.[ 금융감독원보험분쟁조정위원회 조정번호: 제2006-66호 (2006.10.24.) ]   사건의 개요   신청인은 인슐린-비의존 당뇨 합병증으로 망막 견인박리 및 당뇨병성 유리체 출혈을 겪으며 5회의 수술을 받았습니다.2005년 3월~11월 사이 4회의 수술을 받은 후, 2005년 11월 실리콘오일삽입술을 시행함.2006년 5월 9일, 합병증..
보상지식/분쟁조정사례 약 1개월 전

잔존암 의심 수술, 암수술비 지급 여부는 ?

★결장암 진단 후 잔존암 가능성으로 대장절제술을 받은 신청인이 암수술비 지급을 요구했으나, 피신청인은 수술 후 잔존암이 발견되지 않았다는 이유로 지급을 거부했습니다. 조정위원회는 해당 수술이 암 치료를 직접 목적으로 시행된 것으로 인정되며, 암수술비 지급 대상이라고 판단했습니다.[금융감독원 분쟁조정위원회 조정번호 : 2015-21호 (결정일자 2015.11.24.)]   사건의 개요   신청인은 2000년 결장암 확진을 받고 내시경적 점막절제술(1차 수술)을 시행받았습니다. 이후 담당의는 직장에 잔존암 가능성을 이유로 대장절제술(2차 수술)을 권유했습니다. 수술 후 조직검사 결과, 악성 병변은 발견되지 않았으나, 담당의는 "잔존암 가능성이 10%로 수술이 필요했다"고 소견을 밝혔습니다. 피신청인은 암수술..
보상지식/분쟁조정사례 2개월 전

백혈병 중심정맥관삽입술, 암수술급여금 지급 대상일까 ?

★본 사례는 백혈병 치료 과정에서 시행된 중심정맥관삽입술이 암치료 목적의 수술로 인정될 수 있는지에 대한 분쟁입니다. 조정위원회는 해당 삽입술을 암치료를 직접 목적으로 하는 수술로 보아야 하며, 각 시행마다 별도의 수술로 인정하여 암수술급여금 지급을 인정하는 것이 타당하다고 결정했습니다.[금융감독원 분쟁조정위원회 조정번호 : 2001-27호 (결정일자 2001.5.15.)]   사건의 개요   신청인은 1992년 8월 27일 암보험에 가입한 후, 2000년 2월 9일 ○○대학교병원에서 백혈병 진단을 받았습니다. 같은 해 10월 8일과 11월 24일, 두 차례에 걸쳐 중심정맥관삽입술을 시행받았습니다. 피신청인은 2회 시행된 삽입술 중 1회에 대해서만 암수술급여금 340만원을 지급했습니다.   당사자의 주장..
보상지식/분쟁조정사례 2개월 전

보험금 지급 요건과 고객 보호 원칙 : 보험약관 해석, 고객에게 유리해야 한다는 법원 판결

뇌경색 후유증 치료 입원, 보험금 지급 판결로 이어지다     개     요 서울중앙지방법원은 보험사가 불명확한 약관을 고객에게 불리하게 적용한 점을 지적하며, 고객 보호 원칙에 따라 보험금을 지급하라는 판결을 내렸습니다. B보험사의 항소는 기각되었으며, 재판부는 피보험자의 입원이 보험 약관의 요건에 부합한다고 판단해 2,100만원의 보험금 지급을 명령했습니다. (서울중앙지방법원 2023나59*91 판결)   사실관계 A씨는 B보험사와 성인건강특약을 포함한 보험 계약을 체결한 후 피보험자 C씨의 입원치료를 근거로 보험금을 청구했습니다. 피보험자 C씨는 2017년 뇌경색 후유증으로 우측편마비, 실어증, 보행장애를 겪었으며, 2020년부터 2021년까지 병원에서 약물치료와 신경재활치료를 받았습니다. A씨 측..
보상지식/판례정보 2개월 전