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피보험자가 과잉진료 방지할 주의의무 게을리했다면 보험사, 실손보험금 감액할 수 있다

피보험자가 과잉진료 방지할 주의의무 게을리했다면 보험사, 실손보험금 감액할 수 있다 요지 병원의 과잉진료에 실손보험 피보험자가 적극적으로 관여하지 않았더라도 과잉진료를 방지할 주의의무를 게을리했다고 볼 수 있는 경우에는 형평의 원칙에 따라 보험금을 감액할 수 있다. 사실관계 A 씨는 2013년 B 사의 암 보험 상품에 가입하며 질병·상해 실손보험도 함께 들었다. A 씨는 허리와 척추, 관절염 등의 진단을 받고 2018년 12월부터 한 달여 간 C 병원에 입원해 치료받았다. A 씨는 퇴원 후 진료비 중 일부를 결제하고 B 사에 실손의료비 보험금 4300여만 원 전액을 청구했다. 하지만 B 사는 A 씨가 과잉치료를 받았고 청구된 의료비에 보장 대상에서 제외되는 항목이 있다며 320여만 원만 보험금으로 지급했..
보상지식/판례정보 2023. 7. 25. 13:56

암 보험 가입환자 대체요법으로 치료를 받았다면 보험금을 받을 수 없다

암 보험 가입환자 대체요법으로 치료를 받았다면 보험금을 받을 수 없다 요지 암 보험에 가입한 환자가 요양병원에 입원해서 대체요법으로 치료를 받았다면 보험금을 받을 수 없다. 『현재 대체요법에 따른 보험금 지급에 대한 대법원의 확립된 판례가 없어 1심판결이 엇갈리고있다. 따라서 이번 판결은 대체요법은 의학적으로 입증되지 않았기 때문에 '암 치료를 직접 목적으로 하는 행위'로 볼 수 없어 보험금을 지급하지 않아도 된다는 것으로 향후 대법원의 최종판단이 주목된다.』 사실관계 김씨의 아내인 손씨는 S보험회사와 암 치료를 직접 목적으로 입원했을 때 입원급여금을 지급하는 보험계약을 체결했다. 이후 직장암 판정을 받은 김씨는 요양병원에 입원해 헬릭소 등의 약물치료와 심리치료, 건강식이요법 등을 받았으나 보험회사가 이..
보상지식/판례정보 2018. 4. 13. 13:06